Главная >> Медицинские статьи >> Инфекционные и паразитарные болезни

Герпес-вирусная инфекция: клиническое значение и принципы терапии

Профессор Н.А. Дидковский, к.м.н. И.К. Малашенкова, А.Н. Танасова, И.Н. Щепеткова, И.А. Зуйков
НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, Москва
ММА имени И.М. Сеченова

Герпетическая инфекция является одной из наиболее распространенных в мире, что обусловлено высокой восприимчивостью человека к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ 1 и 2). Контакт с этой инфекцией происходит у большинства людей, что подтверждается обнаружением антител к ВПГ 1 и 2 у 80–90% взрослого населения. Это обусловлено разнообразием путей передачи и способностью вируса к пожизненному персистированию в клетках нервной ткани. У здорового человека размножение (репликация) вируса находится под многоуровневым контролем иммунной системы. В то же время известно, что ВПГ 1 и 2 могут вызывать различные клинические формы заболевания, которые возникают, как правило, на фоне дисфункции иммунной системы. В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных часто рецидивирующими формами ВПГ различной локализации (орофарингеальный, лабиальный герпес, герпетическое поражение урогенитального тракта, офтальмогерпес, герпес кожи, герпетический энцефалит и т.д.).
Вирус простого герпеса относится к семейству Herpesviridae, подсемейству L–Herpesviridae, виду ВПГ. При изучении большого количества штаммов вируса были выделены две основные антигенные группы инфекции – типы ВПГ 1 и ВПГ 2, несколько различающиеся вирулентностью и патогенностью. Инфицирование одним типом ВПГ не исключает возможности перекрестного заражения другим типом возбудителя (по данным Clayton E., 1988, антитела к обоим вирусным серотипам ВПГ выявляются у 30% обследованных).
Нуклеокапсид и наружная оболочка вируса несут ряд рецепторов, благодаря которым ВПГ обладает пантропизмом, т.е способностью присоединяться к клеткам кожи, слизистых оболочек, центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелию сосудов, клеткам крови – Т–лимфоцитам, тромбоцитам, эритроцитам. ВПГ передается главным образом контактным путем (прямой контакт), кроме того, возможна передача возбудителя контактно–бытовым и вертикальным путем (от матери к плоду). Заражение плода может происходить трансплацентарно, восходящим путем (через цервикальный канал) или во время родов. При генерализации инфекционного процесса у больного наблюдается вирусемия, заражение от такого пациента возможно трансфузионным и парентеральным путями через инструменты при оперативных вмешательствах, лечении кариеса и т.д.
Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих иммунную систему, возможно ослабление контролирующих механизмов «хозяина» и реактивация вируса, т.е. переход к активной репликации (размножению) вируса и развитию рецидива. Изменения иммунной системы у больных ВПГ–инфекцией могут быть обусловлены как предшествующим иммунодефицитом, так и влиянием персистирующих герпес–вирусов на иммунокомпетентые клетки. Иммуносупрессию при ВПГ–инфекции вызывают следующие факторы:
– прямое повреждающее действие полной или абортивной репродукции вируса на клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги (Мф) и натуральные киллеры (NK);
– угнетающее влияние на иммунную систему растворимых факторов вирусного или клеточного происхождения, высвобождаемых из инфицированных вирусом клеток;
– уменьшение экспрессии HLA–DR на пораженной клетке, что приводит к нарушению распознавания инфицированных клеток цитотоксическими лимфоцитами (ЦТЛ) CD8+ и снижению активности ЦТЛ (основного звена противовирусной защиты);
– некоторые белки ВПГ блокируют активацию системы комплемента по классическому и альтернативному путям (иммуносупрессия неспецифической защиты).
В противовирусной защите организма участвуют факторы неспецифической защиты, уничтожающие или блокирующие любые вирусы: Мф и другие клетки– продуценты интерферонов альфа, бета и гамма (ИФН-a, -b, -g), ряд интерлейкинов (ФНО, ИЛ–6 и др.), NK–клетки, ряд белков плазмы крови и факторы – клетки, формирующие специфический иммунный ответ против конкретного вируса (включая клетки памяти): цитотоксические Т–лимфоциты (CD4+ и CD8+ лимфоциты) и В–лимфоциты, ответственные за продукцию специфических антител, блокирующих репликацию вируса и блокирующие так называемые свободные, т.е. расположенные вне клетки, вирусы. Для адекватного функционирования этих клеток и поддержания противовирусного иммунного ответа необходима соответствующая продукция ИФН и ИЛ.
Часто рецидивирующая ВПГ–инфекция может сопровождаться нарушением соотношения и функциональной активности основных субпопуляций лимфоцитов, различными дефектами гуморального звена иммунитета, незавершенностью фагоцитоза. Имеются данные о снижении у части больных в момент рецидива уровня и/или активности NK–клеток, продукции кислотолабильного ИФН (со сниженной противовирусной активностью) или угнетении способности лейкоцитов к синтезу ИФН.
Вирусные инфекции, в том числе ВПГ, нередко сопровождаются существенными нарушениями регуляции иммунного ответа системой интерлейкинов (ИЛ). Эти нарушения могут быть связаны как со снижением продукции ИЛ (в том числе ИЛ–1 и/или ИЛ–2), так и с изменением реакции клеток–мишеней на синтезируемые ИЛ. ИЛ–1, помимо инициации иммунного ответа и стимуляции Т–лимфоцитов, регулирует высвобождение белков острой фазы воспаления (металлопротеиды – церулоплазмин, трансферрин и лактоферрин). Концентрация трансферрина, являющегося «отрицательным острофазным белком», снижается в начале инфекционного заболевания. Замечено, что чем менее значимо снижение его концентрации, тем легче течение вирусной инфекции, и наоборот. Лактоферрин (ЛФ) играет важную роль в межклеточной кооперации фагоцитирующих клеток. Рецепторы к нему обнаружены на моноцитах, Мф, нейтрофильных гранулоцитах (Нф), активированных Т–лимфоцитах и В–лимфоцитах. При поглощении ЛФ фагоцитами снижается их способность к образованию гидроксильного радикала, что защищает клетки от повреждения мембраны активными формами кислорода (АКФ). Таким образом, повышение ЛФ в сыворотке больных с ВПГ– инфекцией рассматривается как позитивный фактор и может свидетельствовать об активации антиоксидантной защиты и наступлении фазы ремиссии герпетической инфекции. Церулоплазмин (ЦП) также является важнейшим компонентом антиоксидантной защиты, кроме того, он способствует усилению продукции антител, стимулирует синтез ИЛ–1 активированными Мф/Нф, повышает пролиферацию цитотоксических Т–клеток и NK–клеток.
При герпетической инфекции нарушается выработка Нф периферической крови катионных белков, также участвующих в противовирусной защите. Так, низкомолекулярные катионные белки дифенсины подавляют репродукцию ВПГ, действуя на оболочку вируса и лишая его способности к проникновению в клетки. Как правило, острая фаза ВПГ–инфекции сопровождается падением суммарного содержания катионных белков. Фаза затухания инфекционного процесса сопровождается повышением их количества.
Важным фактом является то, что хроническая, часто рецидивирующая ВПГ–инфекция может провоцировать развитие аутоиммунных состояний (антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунные васкулиты и др.). Кроме того, при интеграции ВПГ в генетический аппарат клеток возможна неопластическая трансформация клеток. Так, ВПГ является одним из факторов повышенного риска развития рака тела и шейки матки. Также герпес–вирусная инфекция является одной из ведущих причин самопроизвольных абортов, преждевременных родов, рождения детей с патологией ЦНС и внутренних органов.
Как уже упоминалось выше, в патогенезе рецидивирующей ВПГ–инфекции ведущую роль играют нарушения в системе иммунитета, которые при ВПГ носят неоднородный характер и требуют дифференцированного подхода к их коррекции.
Таким образом, рецидивирующая ВПГ–инфекция любой локализации должна рассматриваться лечащим врачом, как «маркер» иммунодефицитного состояния, что влечет за собой соответствующее обследование и расширение объема проводимой терапии, включающие фазу иммунореабилитации и наблюдение за больным.
В связи со способностью ВПГ–инфекции к персистированию в организме лечебные мероприятия направлены на подавление репродукции ВПГ в период обострения, а также на формирование адекватного иммунного ответа с целью профилактики рецидивов (т.е. проведение иммунокоррекции с учетом тяжести иммунной дисфункции). Таким образом, основными клиническими задачами при лечении рецидивирующей ВПГ–инфекции являются:
– купирование рецидива в короткие сроки;
– сокращение сроков реэпителизации;
– профилактика рецидивов и уменьшение их частоты и тяжести;
– предупреждение передачи инфекции половому партнеру или новорожденному.
В лечении ВПГ–инфекции применяют следующие группы лекарственных препаратов:
– препараты, подавляющие репликацию вируса (ацикловир и его аналоги, глицирризиновая кислота);
– интерфероны (Ifa–2a, Ifa–2b, Ifa и другие);
– индукторы интерферона (тилорон);
– иммуномодуляторы с учетом результатов иммунологического обследования (глутамил–триптофан, полиоксидоний и др.);
– препараты для местного применения (мази, содержащие ацикловир, фоскавир; глицирризиновая кислота, бонафтон;
– антиоксиданты, поливитамины, энтеросорбенты.
В настоящее время наиболее широко используемыми для купирования обострения различных форм герпеса являются препараты из группы ациклических нуклеотидов (Фамвир и др.). Противовирусный эффект Фамвира связан с его способностью избирательно нарушать процесс репликации ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц. Как показывает клиническая практика эффективность Фамвира и других ациклических нуклеозидов зависит от биодоступности препарата, чувствительности герпес–вируса к конкретному препарату, адекватности применяемой дозы, продолжительности и кратности лечения, сроков начала лечения. Назначение Фамвира в дозе 125 мг 2 р/сут в течение 5 дней в продромальном периоде или сразу после появления симптомов рецидива заболевания способствует быстрому купированию проявлений вирусной инфекции. В ряду случаев среди пациентов, получавших хотя бы короткие курсы Фамвира в момент рецидива, тенденция к нарастанию частоты клинических проявлений ВПГ–инфекции ниже, чем среди пациентов, получавших только местное лечение. Этот эффект по–видимому во многом зависит от исходного состояния противовирусной защиты и продолжительности вторичного иммунодефицита у больных ВПГ–инфекцией.
С целью профилактики частых рецидивов заболевания рекомендуют так называемый пролонгированный прием ацикловира (ежедневно по 200 мг 4 раза в сутки в течение года и более), что приводит к медикаментозной ремиссии в период приема ацикловира. В тоже время снижение частоты рецидивов после прекращения лечения (по сравнению с периодом до проведения терапии) наблюдается лишь у 20% пациентов («Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем», Москва, Медицинская литература, 2003).
Противовирусные препараты нового поколения – фамцикловир (Фамвир) и валацикловир имеют ряд преимуществ в сравнении с ацикловиром (более высокая биодоступность при приеме препаратов внутрь, возможность двух– трехкратного приема). При ВПГ–инфекции эти препараты применяют у пациентов с резистентностью вируса к ацикловиру.
Схема эпизодической терапии (на 5–10 дней) при рецидиве:

фамцикловир по 250 мг 3 раза в день или
ацикловир по 200 мг 5 раз в день или
валацикловир по 500 мг 2 раза в день

Схема супрессивной или пролонгированной терапии:

фамцикловир по 250 мг 2 раза в день или
ацикловир по 200 мг 4 раза в день менее эффективна схема по 400 мг 2 раза в сутки или
валацикловир по 250 мг 2 раза в день или для пациентов с числом рецидивов менее 10 раз в год достаточной супрессивной терапией считается одноразовый прием Валацикловира по 500 мг в сутки пациентам с частотой рецидивов более 10 раз в год требуются более высокие дозы валацикловира (1000 мг один раз в день).

Прием ацикловира один раз в день не снижает частоты рецидивов генитального герпеса.
Через год непрерывной противовирусной терапии лечение следует прервать, чтобы повторно оценить количество рецидивов. Минимальный период оценки должен включать два рецидива. Пациентам, у которых количество рецидивов продолжает оставаться неприемлемо высоким, целесообразно возобновить лечение («Европейские стандарты...»).
Учитывая результаты исследований различных клинических лабораторий и отделов, занимающихся изучением проблемы лечения и профилактики герпетичеких инфекций, опубликованных в научной отечественной и зарубежной литературе, а также собственные данные о состоянии иммунного статуса (наличие иммунодефицита (ИД)) у больных с герпес–вирусной инфекцией, актуальным представляется вопрос об использовании иммунотерапии у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, в том числе у больных с ВПГ–инфекцией, резистентной к аномальным нуклеозидам. При обследовании 52 больных с рецидивирующей ВПГ–1 инфекцией в стадии обострения, кроме ДНК ВПГ–1 у 55,8% больных было обнаружено клинически значимое количество ДНК ВГЧ–6, у 30,8% – ДНК ВЭБ, у 17,3% присутствовали все 3 инфекции (в фазе активной репликации). Кроме того, у многих больных (80,8%) выявляли хронические инфекционно–воспалительные процессы на слизистых оболочках ВДП и ЖКТ (последние в сочетании с дисбиозом кишечной флоры различной степени тяжести). Эти данные отражают (иллюстрируют) высокую частоту грубых нарушений противовирусного и противомикробного иммунитета у данной категории больных. Наличие других хронических вирусных и бактериальных инфекций можно рассматривать не только как проявление ИД, но и как его осложнения, а также факторы, усугубляющие ИД и увеличивающие риск ассоциированных с вирусами аутоиммунных и онкологических заболеваний.
Из препаратов, обладающих противовирусным и иммуномодулирующим действием, в лечении ВПГ–инфекции, как уже упоминалось, используются интерфероны (Ifa–2a, Ifa–2b, Ifa и другие), индукторы интерферона (полудан, ларифан), глицирризиновая кислота.
Система интерферона (ИФН) состоит из 20 разновидностей белков трех классов – a, b, g, а также клеток – их продуцентов. ИФН обладает антивирусной функцией (путем стимуляции выработки антивирусных белков). ИФН условно выделены из системы ИЛ в самостоятельную систему противовирусных агентов с выраженным иммунорегуляторным действием. Также ИФН участвует в антимикробной и противоопухолевой защите, обладает антипролиферативными, иммуномодулирующими и радиопротективными свойствами. Выделяют ИФН I (ИФН-a и b) и 2 типов (ИФН-g). ИФН I типа по противовирусному эффекту значительно превышают (примерно в 10 раз) потенциал ИФН 2 типа. ИФН I типа являются одним из первых естественных барьеров на пути инфекции. Они также необходимы для функционирования ЕК и ЦТЛ (вызывают экспрессию на мембранах клеток молекул HLA 1 класса для распознавания клеток, инфицированных вирусом, раковых и др.). ИФН-a стимулирует фагоцитоз Мф и НФ, продукцию в них АФК, синтез ИЛ–1 и фактора некроза опухоли (ФНО). Особенностью ИНФ-g (ИНФ 2 типа) является широкий спектр его иммунотропного действия. ИФН-g участвует во всех иммунных реакциях Мф и НФ, оказывая на них многостороннее действие и являясь как бы кофактором фагоцитов.
ИФН (чаще всего рекомбинантный интерферон альфа) применяют при ВПГ–инфекции в следующих случаях:
– среднетяжелое или тяжелое течение ВПГ–инфекции;
– выраженная недостаточность продукции и/или дефект вырабатываемого эндогенного ИФН-a;
– комбинированный ИД с супрессией системы ИФН, недостаточностью фагоцитоза, активности ЕК и ЦТЛ;
– при обнаружении активной репликации другой вирусной инфекции (ВЭБ, ВГЧ–6, гепатиты В, С и др.);
– при затянувшихся и хронических сопутствующих воспалительных процессах при бактериально–вирусной (внутриклеточной) инфекции.
Схемы применения ИФН при герпетической инфекции в стадии обострения:
1. Ifa–2a – вводят по 3–5–6 млн МЕ п/к, в/м ежедневно 3–10 дней, затем 3–2 раза в неделю 2–3 мес. и более (дозы зависят от веса, тяжести заболевания и переносимости препарата).
2. Ifa–2b в свечах для ректального введения (разрешен к применению детям и беременным женщинам). В зависимости от возраста, веса и др. факторов – по 1 или 3 млн МЕ 2 раза в день 10 дней, затем 2 раза в неделю (2–6 мес.); длительность зависит от основного и сопутствующих заболеваний, тяжести ИД.
ИНФ при герпетической инфекции применяют в монотерапии, а также в сочетании с аномальными нуклеозидами и с другими иммунокорректорами (исходя из тяжести клиники и ИД), желательно под контролем клинического анализа крови и иммунного статуса. Применение ИФН при выраженной недостаточности интерфероногенеза может рассматриваться как заместительная терапия. При парентеральном введении ИНФ-a (первые инъекции) могут наблюдаться гриппоподобные симптомы, головная боль, миалгии, артралгии, слабость, головокружение, вегетативные расстройства – изменение АД, ЧСС, реже диспептические явления, нейтропения. Симптомы проходят самостоятельно или при назначении нестероидных противовоспалительных средств. Содержание клеток, как правило, восстанавливается до нормы при уменьшении дозы ИФН. Такие более редкие симптомы, как тромбоцитопения, кожные реакции (зуд, сыпи разнообразного характера), обратимы и проходят при отмене ИФН или уменьшении его дозы. Редко при длительном применении больших доз ИФН-a возможно развитие облысения (временное!), иммунная дисфункция, в единичных случаях – развитие аутоиммунного тиреоидита. Длительное применение ИФН-a в больших дозах (более 6–12 месяцев) может привести к иммунной дисфункции, клинически проявляющейся фурункулезом, другими гнойничковыми и вирусными поражениями кожи.
Индукторы синтеза интерферона (ИСИ): тилорон, криданимод, полудан. Индукторы стимулируют выработку собственных ИФН, которые не обладает антигенностью. Их синтез не достигает уровня, способного оказать повреждающее действие на организм. Стоимость лечения индукторами ИФН существенно ниже, чем лечение экзогенными ИФН. Каждый индуктор стимулирует синтез ИФН только в определенной группе клеток, имеющей соответствующие рецепторы. Например, тилорон вызывает его в Т–лимфоцитах без участия вспомогательных клеток, в т.ч. Мф. Применение индукторов ИФН возможно только короткими курсами по 3–4 недели, т.к. дальнейшая стимуляция клеток его продуцентов приведет к гипо– и ареактивности системы ИФН.
При ВПГ–инфекции ИСИ применяют в острый период, а также с целью профилактики рецидивов при сохраненной резервной способности системы ИФН (по данным обследования), отсутствии выраженной интоксикации или после курса заместительной терапии ИФН под контролем иммунного статуса. Схемы введения ИСИ зависят от продолжительности стимуляции эндогенного ИФН. Так, тилорон назначают по 125 мг (60 мг) внутрь по 1 таблетке через 2 дня на 3–й, всего на курс 6–10 таблеток.
Противовирусной и иммуномодулирующей активностью обладает также комбинированный препарат инозин/ацетиламидобензойная кислота: инозин стимулирует анаболический обмен и улучшает состояние Т–звена иммунитета, второй компонент является индуктором синтеза ИФН. Показан профилактический эффект приема препарата (по 500 мг, по 1–2 таблетке 3–4 раза в день от 1 до 3–х месяцев) – для урежения числа рецидивов, ослабления их силы, удлинения ремиссии.
В последнее время появились данные о противовирусном действии глицирризиновой кислоты, входящей в состав корня солодки. Глицирризиновая кислота (ГК) обладает противирусным действием на разные типы ДНК и РНК вирусов in vitro и in vivo (Варицелла–Зостер; ВПГ 1 и 2 типа ; различные типы вируса папилломы человека, в том числе онкогенные и др.). ГК прерывает репликацию на ранних стадиях, вызывает выход вириона из капсида, тем самым не допуская его проникновения в клетки. ГК селективно (дозозависимо) ингибирует фосфорилирующую киназу Р. При взаимодействии ГК с вирионами изменяются различные фазы вирусного цикла, что сопровождается необратимой инактивацией вирусных частиц, находящихся в свободном состоянии вне клеток; блокирует внедрение активных вирусных частиц внутрь клетки, нарушает способность вируса к индукции синтеза новых вирусных частиц. По некоторым данным, ГК способна индуцировать образование ИФН, что является одним из компонентов её противовирусного действия. Мутантные штаммы вирусов, резистентные к ацикловиру, сохраняют чувствительность к глицирризиновой кислоте. ГК, кроме того, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Она ингибирует активность фосфолипазы А и образование простагландина Е₂ в активированных Мф, усиливает процесс движения лейкоцитов в зону воспаления, потенцирует кислородозависимые механизмы фагоцитоза. Противовоспалительная активность ГК сочетается со стимулирующим влиянием на гуморальные и клеточные факторы иммунитета. ГК существенно тормозит выброс кининов клетками соединительной ткани в зоне воспаления, обладает мембранопротекторным действием, снижая интенсивность перекисного окисления липидов путём связывания свободных радикалов и токсичных продуктов окисления. ГК оказывает стимулиpующее действие на коpу надпочечников, усиливая выpаботку коpтикоидов и надпочечниковых андpогенов. Он также подавляет инактивацию коpтикоидов в печени и почках.
В настоящее время существуют следующие препараты для лечения ВПГ–инфекции: препарат, содержащий 200 мг корня солодки, главным действующим веществом которой являются натриевая и калиевая соли глицирризиновой кислоты) и гель для наружного применения при генитальном герпесе.
При выраженной недостаточности гуморального звена иммунитета (снижение уровня IgG до 900 мг% и ниже, нарушение соотношения основных субклассов IgG, нарушение, уменьшение авидности или аффинности IgG, отсутствие прироста специфических IgG), а также при среднетяжелом или тяжелом течении ВПГ–инфекции, особенно с микс–вирусной инфекцией, используют заместительную терапию иммуноглобулином G. Она может применяться как в острую фазу ВПГ–инфекции при вышеназванных показаниях, так и для профилактики рецидивов. Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения при обострении и выраженной недостаточности гуморального звена вводится в курсовой дозе от 10–12 до 15–20 г IgG. В профилактических целях введение IgG повторяют в суммарной дозе 50–75% от исходной через 1–2 мес. после первого курса. Число повторных курсов определяется по клинике и показателям иммунного статуса в динамике. При сопутствующей активной герпес–вирусной инфекции, вызванной цитомегаловирусом, может использоваться специфический анти–ЦМВ иммуноглобулин G из донорской крови.
При среднетяжелом и тяжелом течении ВПГ–инфекции и ВИД для восстановления иммунного статуса и профилактики обострений бывают необходимы и другие иммуномодуляторы. Так, при наличии у больного лимфопении, уменьшении числа общих Т–лимфоцитов, Т–хелперов, Т–цитотоксических/супрессоров в сочетании с нарушением функции фагоцитов (подавление) назначают один из тимомиметиков (Т–активаторов): тимостимулин (пептиды из экстракта тимуса крупного рогатого скота), глутамил–триптофан (синтетический полипептид). При тех же изменениях в Т–звене иммунитета в сочетании с чрезмерной активацией нейтрофилов и избыточной продукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-a, ИЛ–1 и др.) препаратами выбора являются имунофан и др.
При сочетанной недостаточности Т–звена иммунитета и фагоцитоза у части больных был получен положительный эффект от назначения полиоксидония (в дозах от 6 до 12 мг/сутки – на курс до 15–20 введений) на фоне тимомиметиков и/или ИФН.
В тяжелых случаях – частые и продолжительные рецидивы, наличие сопутствующей вирусной и бактериальной (грибковой) инфекции, выраженная Т–клеточная недостаточность, не корригируемая тимомиметиками – возможно применение рекомбинантного ИЛ–2. Лабораторными показаниями к его назначению являются дефицит продукции ИЛ–2 со снижением общего числа лимфоцитов, Т–хелперов, лимфоцитов HLA–DR+ и CD25+ . Применяют препарат по 250 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн. МЕ для в/в, п/к ежедневно или через день; на курс 3–5 инъекций.
Перед использованием иммунотерапии необходимо уточнить предшествующее лечение больного с ВПГ–инфекцией, наличие и выраженность интоксикации, показатели иммунного статуса (есть ли истощение резервных способностей иммунной системы, какова тяжесть иммунной недостаточности). После длительной активации клеток иммунной (частые рецидивы, осложнения ИД, сопутствующие заболевания и т.п.) и сопряженной с ней систем наступает фаза их супрессии или гипореактивности. Стимулирующие воздействия на таком фоне могут быть малоэффективны или даже вредны. Нередко больные с ВПГ–инфекцией рассказывают, как назначение иммунотерапии приводило не к улучшению, а к возникновению рецидива и ухудшению самочувствия. В этих случаях терапия должна включать в себя различные виды детоксикации и при необходимости – заместительную терапию.
Принципы терапии больных с ВПГ инфекцией основываются на этиологии и патогенезе заболевания, включают в себя подбор схемы лечения согласно тяжести заболевания, результатам обследования, диагностики варианта и характера ИД и использование по показаниям детоксикации, заместительной или комбинированной иммунотерапии, иммуномодуляции и восстановительной терапии под контролем показателей иммунитета в динамике (табл. 1). Большое значение в профилактике рецидивов имеет также лечение осложнений ВИД и сопутствующих синдромов и заболеваний. Например, у ряда женщин с генитальным герпесом обострения четко связаны со сроками менструального цикла и обусловлены прогестероновой недостаточностью и/или наличием хронической смешанной урогенитальной инфекции, что требует как коррекции гормонального статуса, так и лечения соответствующих инфекционно–воспалительных заболеваний.
#Pt463.gif При обострении ВПГ–инфекции и наличии показаний к иммунокоррекции (тяжесть заболевания, угроза осложнений, наличие сопутствующих заболеваний, ассоциированных с развитием ВИДа) показано проведениезаместительной ИТ: иммуноглобулины в/в, тимомиметики в щадящем режиме, интерферон-a, ронколейкин, другие иммунокорректоры, когда по данным лабораторных исследований в организме имеется недостаточность выработки этих факторов. Также проводят вспомогательные виды лечения (детоксикация, антиоксидантная терапия).
В ремиссию заболевания, если сохраняются клинические и лабораторные признаки ВИД: продолжение иммунокоррекции, применение препаратов комбинированного действия (противовирусного и иммунокорригирующего). В случае выявления активной репликации сопутствующей герпес–вирусной инфекции в лечении используют аномальные нуклеотиды 2–го поколения (Фамвир и др.). Хронические бактериальные и грибковые инфекции также могут повреждать иммунную систему (воздействие токсинов, других иммуносупрессирующих факторов бактерий и грибков, истощение АОС и повреждающее действие свободных форм кислорода, NO и др.). В зависимости от клинической ситуации должна проводится специфическая терапия этих инфекций. В противорецидивном лечении используют также метаболики, поливитамины, микроэлементы, в том числе с иммунотропным действием (селен, цинк и др.). Длительность применения большинства иммунотропных препаратов определяют индивидуально, по результатам обследования в динамике и по клинической картине заболевания.; она составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Препараты с активирующим эффектом, а также антиоксиданты (АО) отменяют постепенно.
Литература:
1. Добрица В.П., Ботерашвили Н.М., Добрица Е.В. Современные иммуномодуляторы для клинического применения: Руководство для врачей. – СПб: Политехника, 2001.– 251с.:ил.Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н., Лебедев М.Ф. Коррекция иммунореактивности рекомбинантным интерлейкином –2. Пособие для врачей //СПб: изд.СпбГУ, 2001, 24 с.
2. Лебедев В.В. Супероксидные основы патогенеза и терапии иммунных расстройств. В книге: «Проблемы патогенеза и терапии иммунных расстройств» под редакцией В.В.Лебедева, том 1, с. 6 – 35, Москва, 2002 г.
3. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Принципы иммунокоррегирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно–бактериальной инфекцией. Русский медицинский журнал, 2002. т.10. №21, с. 973–977.
4. «Медицинская вирусология», учебное пособие под редакцией проф.А.М.Королюка и дмн В.Б.Сбойчакова, С–Петербург, ЭЛБИ–СПб, 2002, стр 15–16, 102–107
5. «Герпетическая инфекция.» Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода. А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина, Изд. «Триада–Х», Москва,2002, стр 8–24
6. «Вирусы простого герпеса у человека», Л.Н.Хахалин, Москва, Consilium Medicum, том 1, №1, 1999
7. «Эффективность индукторов интерферона ридостина и камедона в профилактике и лечении экспериментальных альфа– и флавивирусных инфекций.», Баринский И.Ф., Давыдова А., Грибенча С.Л., Лазаренко А.А.,Вопр. вирусол. – 1996 – т. 41 – N 3 – С.133 – 135.
8. «Герпесвирусная инфекция. « В.М.Гранитов, Москва, Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2001, стр 5–16
9. «Влияние циклоферона на морфогенез и репродукцию вируса простого герпеса 1 типа в культуре клеток VERO», ВВЗарубаев, ВП Сунихин, АС Слита, АК Сироткин, АЛ Коваленко, НИИ гриппа РАМН, Санкт–Петербург, 2002
10. «1,3–Dihydroxyacridone derivatives as inhibitors of herpes virus replication.», Akanitapichat P, Lowden CT, Bastow KF., Antiviral Res – 2000 – Vol. 45 – N 2 – P.123–134.
11. «Studies on the inhibitory effects of some acridone alkaloids on Epstein–Barr virus activation.» , Takemura Y, Ju–ichi M, Ito C, Furukawa H, Tokuda H , Planta Med. – 1995 – Vol.61 – N 4 – P.366–368.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

19.12.2004