Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

К вопросу о патогенезе сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий

А.В. ЕВТУШЕНКО, И.В. АНТОНЧЕНКО, В.О. КИСЕЛЕВ, В.Х. ВАИЗОВ, Е.В. БОРОДИНА, В.В. АЛЕЕВ, В.В. ТРИЗНА, В.В. ЕВТУШЕНКО, С.В. ПОПОВ, В.М. ШИПУЛИН
НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, Томск, Россия

Аннотация

Целью исследования явилось уточнение роли утраты предсердной фракции сердечного выброса (СВ) в патогенезе сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и пороком клапанов левых камер сердца для оптимального ее нивелирования после коррекции порока. Предпосылкой к проведению исследования явился наблюдаемый у пациентов в первые 3-9 суток раннего послеоперационного периода "sinus arrest", потребовавший проведения электрокардиостимуляции (ЭКС). У 13 пациентов (11 женщин, 2 мужчин) в возрасте от 31 до 63 лет (средний возраст - 49.3 ± 9.2 лет) в раннем послеоперационном периоде после протезирования митрального клапана (МК) и радиочастотной изоляции левого предсердия (ЛП) выполнено исследование центральной гемодинамики. По окончании основного этапа операции, для проведения временной ЭКС всем пациентам были имплантированы три пары временных электродов - первая пара фиксировалась к правому предсердию (ПП), вторая -кЛП, третья - к передней поверхности правого желудочка. Путем последовательной смены режима ЭКС в покое были исследованы три гемодинамические модели: а) синусового ритма (СР), б) отсутствия левопредсердного вклада в СВ и в) ФП, когда отсутствовала активная систола обоих предсердий. Из результатов проведенного исследования видно, что основным звеном в патогенезе снижения С В в покое при ФП является утрата правопредсердного вклада, тогда как отсутствие левопредсердного компонента гораздо менее значимо и легко компенсируется. Поэтому, при хирургической коррекции ФП у пациентов, оперируемых на митральном клапане, предпочтение следует отдавать изоляции ЛП и процедуре "лабиринт", которые сохраняют сократимость как минимум ПП (операция изоляции ЛП) или обоих предсердий (операция "лабиринт").

Ключевые слова

Фибрилляция предсердий, протезирование митрального клапана, сердечный выброс, предсердный вклад
Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) - грозное и часто фатальное осложнение ряда заболеваний сердца, одно из ведущих мест среди которых занимают ревматические пороки клапанов левых камер сердца. Обычно выделяют три основных патофизиологически неблагоприятных ее компонента:

системные тромбоэмболии;
утрата предсердного компонента сердечного выброса;
неконтролируемость частоты желудочковых сокращений (ЧЖС).

Коррекция (как медикаментозная, так и хирургическая) этих отрицательных эффектов ФП - сложная и не решенная до настоящего времени задача, для решения которой кардиологи и кардиохирурги концентрируют значительные как финансовые, так и исследовательские резервы. Патогенез сердечной недостаточности при ФП обычно связывают с неконтролируемостью частоты сокращений желудочков при минимальной физической нагрузке и отсутствием активной систолы предсердий. Считается, что при нормальных условиях предсердная фракция и минутный объем кровообращения (МОК) составляет от 15 до 50 %. В связи с этим многие исследователи, указывали на недостаточную гемодинамическую эффективность некоторых методов хирургической коррекции ФП, которые, устраняя неконтролируемость ЧЖС, тем не менее, не восстанавливают утраченный предсердный вклад сердечного выброса. Особенно это относится к операциям изоляции левого и правого предсердий (процедура "коридор") [1-3], в несколько меньшей степени изоляции только левого предсердия. В настоящее время практически общепризнанно, что сохранение ФП в послеоперационном периоде отрицательно сказывается на послеоперационном статусе пациентов. Данные же по актуарной выживаемости пациентов с персистирующей в послеоперационном периоде ФП весьма противоречивы и варьируют от полного отрицания влияния последней на отдаленную выживаемость пациентов [4], оперированных на митральном клапане, до признания определяющей ее роли на продолжительность жизни и частоту осложнений послеоперационного периода [5], Целью настоящего исследования явилось уточнение роли утраты предсердной фракции сердечного выброса в патогенезе сердечной недостаточности у пациентов с ФП и пороком клапанов левых камер сердца для оптимального ее нивелирования после коррекции порока.

Материал и методы исследования

Исследование центральной гемодинамики выполнено у 13 пациентов (11 женщин, 2 мужчин) в возрасте от 31 до 63 лет (средний возраст - 49.3 ± 9.2 лет) в раннем послеоперационном периоде после протезирования митрального клапана и радиочастотной (РЧ) изоляции левого предсердия. В него были включены пациенты после хирургической коррекции ревматического порока митрального клапана (МК). Всем им было произведено замещение пораженного клапана дисковым механическим протезом "МИКС" с посадочным диаметром 29 мм через левую атриотомию вдоль задней межпредсердной борозды. Средняя давность хронической формы ФП в группе составила 21.2 ± 3.1 мес., фракция изгнания ЛЖ колебалась от 52 % до 58 % (в среднем 54.3 ± 2.2%).

Рисунок. Схема проведения исследования.
Стрелками показана локализация электродов
для электрокардиостимуляции.
Исследование выполнялось на вторые сутки после операции, перед началом активизации пациентов при условии отсутствия инотропной поддержки. РЧ изоляция ЛП выполнялась в один этап сразу после иссечения митрального клапана. При проведении процедуры пользовались РЧ-генератором "Электропульс RF - 100TZ" и электродами конструкции фирмы"Электропульс" (Томск, Россия). Использовались монополярная методика с применением двух электродов - активного, которым непосредственно выполнялось воздействие и пассивного, расположенного под ЛП ежду правыми и левыми легочными венами. РЧ воздействие начинали непосредственно от верхнего и нижнего углов разреза ЛП и проводили его вдоль межпредсердной перегородки (МПП) до фиброзного кольца МК в области комиссур. Критерием изоляции ЛП считали тест с электрокардиостимуляцией (ЭКС) ЛП и интраоперационное ультразвуковое исследование кровотока через митральный и трикуспидальный клапаны. При отсутствии проведения возбуждения на другие отделы сердца во время электростимуляции (ЭС) ЛП и при невозможности регистрации А-волны по данным допплерографии на фоне синусового ритма (СР) или навязанной ЭС ПП, изоляцию считали полной.

Предпосылкой к проведению исследования явился наблюдаемый у всех этих пациентов в первые 3-9 суток раннего послеоперационного периода "sinus arrest", потребовавший проведения ЭКС.

По окончании основного этапа операции всем пациентам были имплантированы три пары временных электродов - первая пара фиксировалась к правому предсердию, вторая - к левому предсердию, третья - к передней поверхности правого желудочка (рис.). ЭКС проводилась электрокардиостимулятором"Соболь" (Томск, Россия). Путем последовательной смены режима ЭКС в покое были исследованы три гемодинамические модели. За гемодинамическую модель СР принимались показатели центральной гемодинамики при биатриальной (право-® левопредсердной) ЭС с частотой 90 в минуту, когда активная систола обоих предсердий доказывалась эхокардиографически. Левопредсердный вклад в МОК исключался путем проведения правопредсердной ЭС с частотой 90 в минуту, при этом отсутствие активной систолы левого предсердия также подтверждалось эхокардиографически. Гемодинамической моделью ФП считали желудочковую ЭС с частотой 90 в минуту, когда отсутствовала активная систола обоих предсердий, а дефицитом пульса и нерегулярностью сердечных сокращений, значение которых при данной частоте невелико, пренебрегали. При исследовании измерение МОК проводили методом термодилюции при помощи катетера "Swan-Hanz" и мониторной системы "Siemens SC - 7000" (Германия) с встроенным компьютером сердечного выброса.

ЭКС в каждом из указанных режимов проводили в течение 30 минут, после чего эхокардиографически оценивали функцию предсердий с помощью ультразвукового сканера "Aloka - SSD2000" (США) и измеряли МОК, а затем на 30 минут вновь меняли режим стимуляции.

Результаты и обсуждение

Результаты проведенного исследования представлены в таблице.