Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Хроническая артериальная гипотензия: возможности медикаментозной коррекции

Профессор А.А. Михайлов
ММА имени И.М. Сеченова

Артериальная гипотензия бывает острой и хронической. Острая артериальная гипотензия (коллапс, шок) обычно сопровождается гипоксией мозга и снижением функций жизненно важных органов. Тяжесть состояния определяется здесь не столько высотой артериального давления, сколько быстротой и степенью его снижения. Острая артериальная гипотензия может возникнуть при острой недостаточности кровообращения, тяжелой острой интоксикации (алкоголь, наркотики, лекарства, особенно быстро– и короткодействующие), острой инфекции и сепсисе, кровопотере, дегидратации. Таким образом, она является, как правило, осложнением острого заболевания, имеет очевидную причину, которая и должна прежде всего учитываться при неотложном лечении. Здесь мы остановимся только на хронической артериальной гипотензии (ХАГ).
Лица, склонные к ХАГ, как правило, не подвержены в долгосрочном плане столь высокому риску сердечно–сосудистых осложнений, как гипертоники. Артериальной гипотензии уделяется значительно меньше внимания. Основные понятия (включая понятие нормы), предлагаемые классификации, диагностические и лечебные стандарты хуже разработаны. Однако значительная часть этих больных страдает из–за низкого качества жизни, снижения бытовой и профессиональной активности. Поэтому проблема заслуживает внимания.
Критерии ХАГ и ее распространение. Артериальное давление (АД) обычно считают низким, если оно составляет 100/60 мм рт.ст. или менее у мужчины и 95/60 мм рт.ст или менее у женщины. Однако такой уровень АД в покое встречается и у здоровых с удовлетворительными или высокими функциональными возможностями. Это может быть индивидуальный вариант нормы («нормальное низкое АД»), иногда встречается у хорошо тренированных спортсменов, характерно для здоровых жителей высокогорья. Такую ХАГ иногда называют физиологической. Патологической ХАГ признается лишь в тех случаях, когда она сопровождается определенной симптоматикой. Далее речь пойдет главным образом о патологической ХАГ.
ХАГ распространена среди населения разного возраста. Обращают внимание на высокую частоту ее у молодых взрослых. Поэтому не удивительно, что в прошлом большой вклад в изучение этой патологии внесли военные медики. В последние десятилетия акцент смещается в сторону старших возрастных групп, у которых ХАГ может стать причиной ишемического инсульта. При всей нечеткости критериев ХАГ и разбросе приводимых данных можно считать, что она встречается у нескольких процентов взрослых, т.е. является весьма частой патологией.
Природа и проявления ХАГ. ХАГ в общем обусловлена нарушениями регуляции АД. Эти нарушения могут иметь разную природу, для распознавания которой важен прежде всего тщательно собранный анамнез. В зависимости от природы дизрегуляции АД всех лиц с ХАГ можно сгруппировать как представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Классификация ХАГ
Проявления ХАГ разной природы имеют общие черты. Своеобразным и иногда основным (наиболее выводящим из строя) проявлением ХАГ любой природы может бытьортостатическая (постуральная) гипотензия – дополнительное снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более и диастолического на 10 мм рт.ст. и более непосредственно после перехода из горизонтального положения в вертикальное (изредка и при вставании со стула), сохраняющееся обычно в течение 1–3 мин. Эти эпизоды наблюдаются чаще и тяжелее протекают у пожилых с низким мышечным тонусом, что связано с нарушением барорецептивного механизма (с потерей вазоконстрикторного рефлекса, снижением сердечного выброса). Они чаще возникают утром, сопровождаются ухудшением перфузии мозга – головокружением, потемнением в глазах, шумом в ушах, иногда обмороком (с опасностью ишемического инсульта), падением (с возможностью травм и переломов). У части больных в эти минуты можно заметить существенное снижение пульсового давления. Возможно и снижение зубца Т на ЭКГ. Ортостатической гипотензии способствует длительный постельный режим (как и длительное пребывание в невесомости), перенесенные тяжелые заболевания, операции, многие лекарства. У некоторых лиц подобные эпизоды гипотензии возникают после приема пищи (постпрандиальная гипотензия).
Ортостатическая гипотензия иногда наблюдается и у лиц, особенно пожилых, у которых вне приступа АД имеет нормальные показатели. Довольно часты они у пожилых гипертоников, получающих гипотензивное лечение. Эта подгруппа больных, строго говоря, не относится к ХАГ и образует отдельную проблему.
Общими проявлениями ХАГ, помимо низкого АД и склонности к ортостатической гипотензии, являются слабость, быстрая утомляемость, усталость уже с утра, низкая работоспособность, головные боли, склонность к обморокам. Возможны и боли в области сердца. Динамика выраженности жалоб может не совпадать с динамикой АД. Характерны также плохая переносимость холода, жары, духоты, зябкость. Больные хуже переносят физические нагрузки, и это может быть документировано велоэргометрией. Нагрузку часто прекращают из–за утомления, до достижения должной частоты ритма. Восстановление ритма замедлено.
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – самая частая причина ХАГ, особенно у молодых взрослых. При этом ХАГ иногда сочетается с другими признаками вегетативной дистонии, с признаками ваготонии, среди которых брадикардия, потливость, повышение желудочной секреции, дискинезии пищеварительного тракта, склонность к гипогликемии. Возможно чувство тревоги, психогенное усугубление ХАГ после травмирующих ситуаций, что сближает ее с невротическими состояниями. Замечено, что НЦД с ХАГ нередки у высоких худых астеников. Наблюдали и семейное распространение.
ХАГ при НЦД называют иногда первичной (подразумевая, что другие ХАГ вторичные), эссенциальной, идиопатической, конституциональной и даже «гипотонической болезнью» (Е.В. Гембицкий упоминает около 20 названий), но сейчас предпочтительнее называть эту патологию «НЦД с артериальной гипотензией». Такая ХАГ, даже и с выраженной симптоматикой и плохо уступающая лечению, обычно не представляет угрозы для жизни.
При лекарственной ХАГ возможна дополнительная симптоматика, связанная с болезнью, по поводу которой назначалось лекарство, а также с более широким действием лекарства (помимо влияния на АД). Множество лекарств могут быть виновны в ХАГ, включая широко распространенные – все антиадренергические, гипотензивные, мочегонные, противоаритмические, нитраты, транквилизаторы, фенотиазины, наркотики, леводопа.
Вегетативная регуляция может быть нарушена при структурных изменениях в различных звеньях нервной системы. Связанная с этим ХАГ возможна при алкогольной и диабетической полинейропатии, при органической вегетативной недостаточности, после симпатэктомии, при любых болезнях спинного мозга, при полиомиелите, сирингомиелии, после травматического повреждения центральной нервной системы. Эти заболевания проявляются более или менее выраженной неврологической симптоматикой. Помимо нее и симптомов, связанных с самой ХАГ, возможны дисфункция мочевого пузыря и кишечника, импотенция, нарушения потоотделения. Таких больных обследуют и лечат совместно с невропатологом. ХАГ у них часто характеризуется особой ригидностью.
Соматическая патология как причина ХАГ включает болезни, которые могут сопровождаться снижением сердечного выброса, чрезмерным расширением периферических сосудов, уменьшением объема циркулирующей крови. Это – хроническая сердечная недостаточность, клапанные стенозы, длительные тахи– и брадиаритмии, некоторые виды постоянной электрокардиостимуляции (низкий сердечный выброс); нефротический синдром (низкий объем циркулирующей крови), анемии, варикозные вены; голодание, гипогидратация (снижение тонуса гладкомышечных клеток сосудистой стенки); гипотиреоз различной природы (также и гипертиреоз – в случае передозировки тиреостатиков); надпочечниковая недостаточность различной природы (опухоль, туберкулез, травма, атрофия после длительного лечения кортикостероидами), гипофизарная недостаточность различной природы. При язвенной болезни и туберкулезе легких ХАГ встречается чаще, чем среди остального населения.
Обычно симптоматика соматической болезни преобладает, хотя в некоторых случая ХАГ является ранним проявлением болезни (например, при надпочечниковой недостаточности она может предшествовать кожной пигментации).
Лечение
Лечение ХАГ представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Лечение ХАГ
Лечение ХАГ, связанной с НЦД, как и лечение НЦД в целом – это проблема нормализации стиля жизни. Общие меры – регулярные физические нагрузки на воздухе в хорошо переносимых пределах (т.е. имеющие тренирующее значение), достаточный сон и отдых, умение переключаться в отдыхе, отказ от алкоголя – могут со временем улучшить вегетативную регуляцию. Иногда полезно санаторно–курортное лечение. Больной должен понимать, что закрепление рационального стиля жизни – основное лечение, но оно требует времени, улучшение будет медленным.
По возможности, необходимо устранение факторов, способствующих поддержанию ХАГ. При наличии у больного ортостатической гипотензии нужно научить его подниматься с постели не сразу, посидеть 1–2 мин перед вставанием. Реакция смягчается, если спать с поднятой головной частью ложа. Постпрандиальная гипотензия может быть постепенно устранена, если питаться чаще и малыми порциями. Лекарства, способствующие гипотензии, должны быть частично или полностью отменены.
Некоторые виды деятельности – работа на транспорте, на высоте, вблизи движущихся механизмов, работа в условиях высокой температуры, в духоте, в контакте с вибрацией, электромагнитным излучением, ртутью – по разным причинам не подходят для больных, склонных к головокружениям и обморокам.
В случаях, когда на фоне общих мер у больного сохраняется связанная с ХАГ выраженная клиническая симптоматика, необходимо назначение лекарственных препаратов. Применяют «тонизирующие» препараты: кофеин по 50 мг утром, настойку женьшеня по 15–25 капель утром и днем, пантокрин по 30 капель утром и днем, экстракт элеутерококка по 20 капель утром и днем.
Медикаментозное лечение ХАГ, связанное с НЦД, включает в себя применение a–адреностимулирующих антагонистов, среди которых наибольший интерес представляет мидодрина гидрохлорид – Гутрон (фармацевтическая компания Никомед). Действие Гутрона связано с избирательной стимуляцией периферических адренорецепторов симпатической нервной системы, что вызывает повышение тонуса сосудов и, следовательно, увеличение периферического сопротивления в артериальном круге кровообращения. В результате повышается артериальное давление и создается препятствие (при ортостатических нарушениях) застою крови в венозном круге. Благодаря этому на постоянном уровне сохраняются объем циркулирующей крови и артериальное давление, увеличивается доставка крови к органам и тем самым устраняются ортостатические нарушения (утренняя слабость и усталость, частая зевота, головокружение и т.д.). Препарат практически не оказывает влияния на деятельность сердца и не вызывает повышенной возбудимости центральной нервной системы, что является особенно важным у пациентов с НЦД.
Показания к применению Гутрона:
· ортостатические нарушения регуляции сосудистого тонуса;
· конституциональная гипотензия;
· симптоматическая гипотензия в период реконвалесценции, после операций, родов и т.д.;
· гипотоническая лабильность при изменении погоды;
· сложности при подъеме утром;
· самопроизвольное мочеиспускание при расстройстве функции сфинктера мочевого пузыря;
· нарушения эякуляции.
При ХАГ препарат назначают в среднем по 7 капель 2 р/сут (утром и вечером) или по 1 таб. 2 р/сут. При необходимости – по 7 капель 3 р/сут или по 1 таб. 3 р/сут. В случае сопутствующей психотропной терапии больных с НЦД Гутрон следует назначать в начале лечения по 7 капель 2 р/сут или по 1 таб. 2 р/сут. При необходимости доза может быть увеличена до 15 капель 2–3 р/сут или 2 таб. 2–3 р/сут.
ХАГ, связанная с органическим поражением нервной системы или с соматической патологией, может быть уменьшена или устранена только при активном лечении основной болезни. При эндокринных заболеваниях АД сравнительно быстро нормализуется при адекватной заместительной терапии соответствующими гормонами.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

29.04.2005