Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Лечение инсомнии

Д.м.н. Г.В. Ковров, профессор Я.И. Левин
Сомнологический центр МЗ РФ, ММА имени И.М. Сеченова

Нарушения цикла «сон–бодрствование» охватывают от 28 до 45% популяции, являясь для половины из этого числа людей существенной клинической проблемой, требующей специальной диагностики и лечения.
Инсомния расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSMIV инсомния определяется, как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются "первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна".
По течению выделяют острые, подострые и хронические инсомнии. По степени выраженности слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные.
Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна.
Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения это трудности начала сна. Наиболее частая жалоба проблема с засыпанием; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если у здорового человека засыпание происходит в течение нескольких минут (310 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им, как сплошное бодрствование.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного" сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2 стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельтасна), увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
Для инсомнии характерно сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна.
Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется, как искаженное восприятие сна (или "агнозия сна"). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) нерационально.
Инсомния, как правило, является синдромом, что требует обязательного поискапричины нарушения ночного сна: стресс (психофизиологические инсомнии), неврозы, психические заболевания, неврологические заболевания, соматические заболевания, психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы, эндокриннообменные заболевания, синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне"; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна; конституционально обусловленное укорочение ночного сна. Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами (наиболее важная роль отдается тревоге и депрессии) и потому могут рассматриваться, как психосомнические расстройства.
Диагностика инсомнии базируется на: 1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко или долгоспящий), который, возможно, генетически обусловлен; 2) учете культуральных особенностей (например, сиеста послеполуденный сон в странах с жарким климатом) и профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты); 3) определенной клинической картине, 4) результатах психологического исследования; 5) результатах полисомнографического исследования, 6) оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).
Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход (наиболее адекватный) заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром, второй включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова: 1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; 2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях сочетание обоих подходов; 3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.
Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимы лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома "беспокойных ног". Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний. Кроме того, в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны). Следует также учитывать, что сопутствующая инсомнии патология может существенно модифицировать инсомнические расстройства.
Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.
Нелекарственные методы
Нелекарственные методы многообразны: соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, энцефалофония ("Музыка Мозгаｮ"), иглорефлексотерапия, биологическая обратная связь, физиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия, приборы, регулирующие ритм дыхания, создающие приятный шум ("морского прибоя"), тепловое воздействие на область носа), гомеопатия.
Гигиена сна неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний, она включает рекомендации:

Ложиться спать и вставать в одно и тоже время.

Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.

Не употреблять на ночь чай и кофе.

Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.

Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.

Регулярно использовать водные процедуры перед сном – прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

Данные рекомендации необходимо индивидуально обсуждать с каждым пациентом и объяснять важность именно данного подхода.
Психотерапия (рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипносуггестивные методы, индивидуальная и групповая психотерапия) распространенный способ лечения многих заболеваний. Роль психотерапии в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации).
Фототерапия метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10000 люкс) основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные (серотонин, допамин, мелатонин) системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными ритмами, в т.ч. циклом "сонбодрствование".
Энцефалофонияｮ ("Музыка Мозгаｮ") прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния человека. Энцефалофония включает элементы музыкотерапии и биологической обратной связи, но имеет ряд отличий от этих методов регуляции функциональных состояний. Эффективность энцефалофонии у больных инсомнией по данным двойных слепых плацебоконтролируемых исследований не менее 82%.
Лекарственные методы
Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМКергический комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (табл. 1). Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна больных инсомнией. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных действий и осложнений от данного препарата.

Эффективное снотворное средство: 1) способствует быстрому наступлению сна; 2) способствует поддержанию сна, т.е. препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; 3) после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; 4) не имеет побочных действий, а если они возникают, то не ухудшают социальную адаптацию больного; 5) может применяться по потребности. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидеми зопиклон (табл. 1).
Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии (табл. 2). Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые сами могут вызывать постсомнические расстройства.

Предлагаются следующие принципы назначения снотворных препаратов с учетом их многообразия и для унификации их использования:
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. "Усыпляющий" потенциал мелатонина достаточен, чтобы рекомендовать его в качестве снотворного препарата.
2. Преимущественное использование короткоживущих препаратов (табл. 1). Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3х недель (оптимально 1014 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. Соблюдать этот принцип достаточно сложно, так как значительная часть пациентов предпочитает использовать препараты, нежели мучительно переносить нарушения сна.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пожилых больных проблема полипрагмазии одна из наиболее актуальных. Пожилые пациенты, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими зависимыми от возраста изменениями цикла "сонбодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний (таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронический бронхит и др.) в качестве причины инсомнии. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом (например, циннаризин, относящийся к нейролептикам), не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании со снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у пожилых лиц изменяется ферментная активность печени, что замедляет инактивацию препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у пожилых больных без проведения полисомнографии бывает сложно дифференцировать физиологические изменения цикла "сонбодрствование" от инсомнии, поэтому, с учетом вышесказанного, при малейших колебаниях следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин гормон эпифиза, обладающий определенным снотворным эффектом, но лишенный многих негативных качеств.
5. В случае даже минимальных подозрений на наличие синдрома "апноэ во сне" в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации, в единичных случаях можно использовать в качестве снотворных имидазопиридиновые и циклопирролоновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. При выявлении синдрома "апноэ во сне", как причины инсомнии, наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне с помощью приборов, создающих положительное давление на выдохе (СРАР или BiPAP).
6. Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемой длительностью сна, достигающей нередко 8 часов, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить "лекарственные каникулы" у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом "отмены". Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках "лекарственных каникул".
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (515 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения (табл. 1). К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам).
Бензодиазепины
Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид, используется с начала 1960х годов. К настоящему времени применяются около 50 препаратов этого ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с w1 и w2 бензодиазепиновыми подтипами ГАМКергического постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности, кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 15 часов), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 515 часов), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 2050 часов).
Бензодиазепины являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и относительно низкой токсичностью. Вместе с тем они создают для пациентов существенные проблемы, увеличивающиеся с возрастанием дозы: привыкание, зависимость, синдром "отмены", ухудшение синдрома "апноэ во сне", снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Возможны и такие осложнения, как головокружение, атаксия и сухость во рту.
Этаноламины
Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами H₁гистаминовых рецепторов, обладают Мхолиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат этой группы, применяемый в России доксиламин. Средняя терапевтическая доза 15 мг, период полувыведения препарата из организма 1112 часов. Доксиламин обладает дневным последействием, по снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины. Чаще всего для него характерны снижение времени засыпания, числа пробуждений ото сна и двигательной активности во сне. Среди побочных эффектов превалируют Мхолиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы.
Циклопирролоны
Зопиклон (Релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлорионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМКергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМКкомплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон в отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочнокишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 минут, а порог снотворного действия в пределах 30 минут после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 56 часов. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность 1 стадии, не изменяет существенным образом длительность 2 стадии, увеличивает продолжительность дельтасна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что зопиклон не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.
Имидазопиридины
Золпидем селективный блокатор субтипа w1 рецепторов ГАМКкомплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем небензодиазепиновый снотворный препарат и, следовательно, не вызывает привыкания, зависимости и не нарушает дневного бодрствования. Побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо. В связи с коротким периодом полужизни может быть рекомендован не только для применения перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 23 часа ночи. Смертельных случаев при передозировке не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельтасна и фазы быстрого сна наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата легкое, без признаков сонливости, вялости и разбитости.
Мелатонин
Мелатонин нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако в большинстве случаев его используют, как снотворное средство, так как мелатонин максимально синтезируется в темноте его содержание в плазме крови человека ночью в 24 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован мелаксен препарат, содержащий 3 мг мелатонина. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла "сонбодрствование".
Таким образом, инсомния это распространенный в общемедицинской (в т.ч. и неврологической) практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях. Коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих лечебных положениях:
1. Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов, соотнесенности субъективных проявлений и объективных результатов полисомнографии.
2. При лечении инсомнии можно использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные подходы (самостоятельно или в сочетании друг с другом).
3. Немедикаментозный лечебный подход по типу "гигиены сна" может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости от использования других подходов.
4. Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений о современных снотворных препаратах и основных принципах их назначения.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

12.05.2003