Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Новые представления о младенческих коликах

Колики - воистину шумный феномен в отношении крика, который производит малыш, но он также шумный феномен в понятии базовой феноменологии крика, который представляет определяющую поведенческую характеристику синдрома.
Даже в возрасте 3 месяца, после того как большая часть колик разрешается, тем не менее остается существенное число минут в неделю (или в день) крика или беспокойного поведения. Это также относится и к шестой неделе жизни, когда крик обычно достигает своего высшего уровня. Кроме ряда «индивидуальных различий» в уровне крика среди детей, нет ни одного уровня крика в раннем возрасте, который бы считался нормативным. Действительно, общее количество минут ежедневного дисстресса проявляется в n-формной кривой в течение первых 3 месяцев или жизни; он начинает увеличиваться приблизи-тельно на 2 неделе жизни, достигая своего пика на шестой неделе, а затем снижается до 1 часа в день на 12-й неделе жизни. В то время как этот шаблон типичен для групп детей, отдельные дети могут испытывать свой максимальный дисстресс в более раннем или более позднем возрасте, так что отдельное измерение не может охватить максимум для этого ребенка.

Все это сделало ранний крик и его главное клиническое проявление колик трудным для изучения. Тем не менее, все увеличивающееся количество исследований с различным дизайном в определенной степени нарушили «порядок» этого шумного феномена.
Среди тем появившихся в связи с этими открытиями оказываются :

n-формная (или «пиковая» характеристика кривой крика, длительное время считавшаяся определяющей характеристикой клинического синдрома колик, в настоящее время понимается как возможный поведенческий универсализм нормального развития ребенка в смысле что человеческий детеныш обладает предрасположенностью к возрастанию крика что характерно для всех групп детей человеческих видов, если не для всех детей;
вероятно что все другие определяющие характеристики синдрома могут также считаться как не связанные с каким-либо патофизиологическим процессом или отклонением у большинства детей с коликой;
величины уровней крика разнообразны и по разному описываемые как определяющие характеристики синдрома колик, отражают в большинстве случаев верхний и нижний спектр раннего развития крикового поведения, так что распространенность варьирует в зависимости от используемого времени измерения и граничных значений дневного дисстресса ;
несмотря на то, что его название пред-полагает наличие гастроинтестнальных проблем, продленные эпизоды крика могут также быть связаны скорее с индивидуальными различиями функционирования центральной нервной системы, чем дисфункцией гастроинтестинального тракта и
исходы для детей с коликой благоприятны, по крайней мере, в популяциях малого риска и при отсутствии существенной коморбидности или стресса у ребенка и/или родителей.

Ничто из вышеприведенного не исключает того, что есть дети с значительным заболеванием или патофизиологическим процессом, или с анормальным криком или количеством крика, которых можно было бы включить в группу детей соответствующей клиническим критериям колик. Также не исключается, что повышенный крик присутствует в диадах мать-ребенок, в которых нормальные корегуляторные взаимодействия, определяющие поведение ребенка, нарушены. Кроме того возможно, хотя и гипотетически, что источник нарушения может находится в гастроинтестинальном тракте, даже при отсутствие болезненного процесса. Если крик отражает висцеральную гиперсенситивность на впрочем безвредный интестинальный симул, - это может бы быть детским аналогом процесса «гиперальгезии» (который связан со сниженным порогом восприятия боли или большей или более длительной продолжительностью реакции на болезненные стимулы) и «allodynia” (которая имеет место, когда болезненные или дискомфортные ощущения связаны со стимулом, который в норме не вызывает боли или дискомфорта) у взрослых. Если следовать этой гипотезе, то гиперсенситивность появляется когда имеются изменения в чувствительности первичных афферентных нейронов или во вторичных дорзальных корешковых нейронах. Тот же факт, что локальные интернейрональные ингибирующие связи в субстанции гелатиноза и нисходящая ингибиция (“gating”) из ствола мозга на дорзальные корешковые клетки все являются постанатальными проявлениями (у крыс и, вероятно, и людей), может быть связан со снижением крика во время третьего месяца жизни определяемым этим механизмом. Короче, новая информация о нормативном развитии шаблонов крика не разрешила клиническую проблему детской колики; скорее она дала важную базовую информацию, согласно которой эти иные процессы в настоящее время нуждаются в оценке в отношении диагноза, терапии и прогноза.

Статья Clifford and colleagues в этом выпуске является последней в еще слишком малом количестве проспективных исследований детей с коликой, у которых, что важно, были определенные инструменты измерения детской колики при ее возникновении, а не просто зависимость от анамнеза родителей. Они описывают большое число важных наблюдений, включая распространенность уровней крика соответствующих колике в возрасте 3 месяца (6,4%), и таковых 85% случаев колик рецидивировавших в возрасте 3 месяца. Они также сообщают о том, что, по крайней мере, в этой популяции относительно малого риска, (trait, страх, тревожное состояние и постнатальная депрессия не были увеличенными у матерей детей, у которых ранее были колики. Важно, что это было оценено с помощью контрольных измерений страха и депрессии на 1 неделе постпартум, метологическое усилие этого исследования отсутствующее в большинстве других.

По моему мнению, до сих пор наиболее интригующее исследование даже не упомянуто в абстракте и может оказаться одним из наиболее важных для нашего будущего понимания этого синдрома. Это документации того факта, что из 6,4% детей соответствующих критериям колики в возрасте 3 месяцев, только около половины из них соответствовало критериям колики в 6 недель и на 3 месяце жизни (которые они назвали «персистирующими» случаями), а другая половина не соответствовала критериям колики в 6 недель и соответствовала в 3 месяца (которые они назвали «латентные» случаи). Имеется целый ряд причин почему это исследование может оказаться особенно предопределяющим.
Одна из причин этого кроется в том, что некоторое время считалось, что при отсутствии патологии колика ребенка является наиболее ранним проявлением более позднего «трудного» темперамента. Хотя следящий за темпераментом данные измерения, проведенные когда у ребенка была колика, всегда подтверждает одну или другую форму «трудностей», проспективные лонгитудинальные исследования не поддерживают этой гипотезы. Вопрос состоит в том, если дети с предшествующей коликой не становятся детьми с трудными темпераментами, то кто ими становится?
Одной из возможностей, хотя и интуитивной, может быть, то что детьми с трудными темпераментами имеют тенденции становится таковые, у которых ранее не было колик, но трудности у которых возникли после раннего 3-месячного периода, или вследствии того, что иногда относят к «биобихавиориальному сдвигу». Barr and Gunnar инокорпорировали такую спекуляцию в свою «transient responsivity hypothesis» о детской колике. Они утверждают, не только то, что дети с коликой также регулируются, как и дети без оной, но и то, что они даже могут лучше регулироваться позднее. Хотя это и интригует, однако доказательст-ва этому до сих пор чрезвычайно слабы. Если бы Clifford and colleagues решили провести исследование последующего наблюдения за этими детьми (что они обещали), они были бы в состоянии разрешить эту спекуляцию эмпирически.

Вторая причина. Mechthild Papousek and colleagues тщательно задокументировали за определенное время интеракциональные прорывы, которые происходят между постоянно кричащими детьми и ухаживающими за ними лицами на первом году жизни, которые были представлены в их чрезвычайной клиник в Мюнхене, Германия. Явно преобладала пропорция их пациентов с предшествующей коликой с продолжающимся криком. Однако у них также отмечалась тенденция наличия большего риска в том смысле, что при этом имелись также нарушения кормления и/или сна, небольшие отставания в развитии и органические факторы риска, группа, которая определяла группу «персистирующего материнско-детского диссстресс» синдрома. Так как это были клинические примеры, в которых наличие предшествующей колики могло быть подтверждено только путем анамнеза в большинстве этих случаев, то было неясно представляли ли эти дети и семьи сценарий «наихудшего случая» исхода синдрома колик, или они представляли отличный синдром, который может развиваться в любой случае независимо имел или нет ребенок колики раннего проявления, вероятно связанный с различными факторами развития, которые способствуют появлению у ребенка трудного темперамента после 4 месяца жизни.
Открытия, описанные Clifford et al., являются по моему представлению первыми применяющими измерение крика для подтверждения таких латентных проявлений повышенного клинически значимого крика. Это делает вероятным, что имеется по крайней мере два пути развития материнско-детского дисстресс синдрома. В свете этих новых данных и с учетом природы развития этих синдромов вероятно важно зарезервировать термин «колика» для рано увеличивающегося крика, и нечто иное такое как «диссстресс синдром лица обеспечивающего уход и ребенка» для более поздних возникновений клинических проявлений.

«Персистирующий диссстресс синдром лица обеспечивающего уход-ребенок» может также применяться для тех, у кого был усиленный крик довольно рано и позднее, после того как типичная колика разрешилась.
В своей дискуссии Clifford and colleagues комментируют, что относительно благоприятный прогноз, который они описывают " не « должен оправдывать отказ от исследований". Конечно, нет. Больше исследований крайне необходимо, даже если (как и другие утверждали в другом месте) n-формная кривая раннего детского крика с ее широкими интериндивидуальными различиями и сопровождающимися продленными эпизодами не поддающимися успокоению, кажущеся болезненным дисстрессом, являются проявлениями типично поведенческого развития, вероятно, как наследство нашей истории эволюции – короче говоря, даже если он полностью нормальный.
Все более растущее признание того, что эти самые особенности раннего крика являются наиболее важным стимулом для трагедии синдрома shaken baby, когда толерантность лица обеспечи-вающего уход истощается, является для нас важным напоминанием того, как важно четкое понимание этого феномена.

Если это правда, то кажется маловероятным, что когда-либо появится «лечение, лекарство» от колики. В признание этого Национальный Центр по изучению Shaken Baby Syndrome занимается подготовкой материалов кампании по профилактике. Тема состоит в информировании каждого о «Периоде PURPLE крика», где буквы слова PURPLE, каждая относится к одной из характеристик раннего крика, который так ужасен для ухаживающих за ними лиц [P for peak crying (пик крика), U for unpredictability crying bouts (непредсказуемость приступов крика), R for resistence to soothing (резистенция к успокаиванию), P for painlike facial expression (искаженное болью выражение лица), L for long crying bouts (длительные приступы крика), and E for evening clustering (вечерние учащения)]. С надеждой что эти познания снизят страх исходящий от лица осуществляющего уход, считающих, что они плохие родители, если их ребенок кричит и таким образом уменьшить импульс встряхнуть ребенка. Clifford and her colleagues правы: несмотря на хорошие новости в их исследовании, еще много остается изучить и установить их взаимоотношения с ранним криком.

Источник: Ronald G. Barr. Changing Our Understanding Of Infant Colic. ARCHIVES PEDIATRIC & ADOLESCENT MEDICINE, 2002, Vol. 156 No.12.

Перевод с английского – Ю.М.Богданов
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru

14.10.2004