Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Острый бронхиолит у грудного ребёнка

Острый бронхиолит грудного ребенка представляет проблему для общественного здравоохранения из-за своей широты, по типу своего проявления во время эпидемий, по своим последствиям на функционирование госпиталей и по затратам. Если хорошо известны этиологические агенты, патофизиология и ситуации риска тяжелых форм, то также известно и то, что многие методы лечения оказались ошибочными, и что лечение чаще всего оказывается симптоматическим. Известны последующие проявления в форме астмы, также обсуждается связь с хроническими обструктивными бронхопатиями взрослых. По этим причинам все надежды сейчас связаны с вакцинами.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Острые бронхиолиты возникают каждый год, в холодное время года, совпадая с пиками эпидемий и представляют собой патологию нижних дыхательных путей наиболее часто развивающуюся у грудных детей, поражающие от 20 до 30% детей. Один-два процента детей, дающих острый бронхиолит (30% осмотренных детей в отделениях неотложной помощи), госпитализируются. Острый бронхио-лит - это вирусная инфекция, а респираторный синцитиальный вирус (VRS) оказывается наиболее часто встречающимся агентом (70 – 80% случаев).
Из других встречающихся вирусов - это вирус параинфлюенцы 1 и 3, аденовирус, вирус гриппа. Величина риновирусов и ассоциаций между вирусами или вирусом и интрацеллюлярными агентами вероятно недооценивается. VRS - это пневмовирус, вирус РНК относящийся к парамиксовирусам, состоящий из протеинов оболочки (G) и нуклеокапсида (F, M1 M2) и протеинов не структурных появляющихся с репликацией. Описывается две подгруппы А и В в зависимости от функции протеина G. Вирус А оказывается более вирулентным, описания противоречивы.
Экскреция вируса начинается за три дня до заболевания, затем сохраняется в течение 3-7 дней. Передача происходит в основном через руки и зараженные поверхности, где VRS может сохраняться живым в течение нескольких часов, скорее чем путем непосредственного контакта с носовым секретом и капельками слюны зараженного субъекта. Возможна реинфекция на дальнейших этапах жизни, диссеминация VRS происходит детьми более старшего возраста и взрослыми.

ПОЗИТИВНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый бронхиолит может развиться в первые недели жизни. Средний возраст составляет 6-7 месяцев и мальчики поражаются более часто. Он проявляется инфекцией верхних дыхательных путей быстро сопровождающейся сухим кашлем, полипное и напряжением с экспираторным свистом (wheezing). Общее состояние обычно не изменяется, температура различна. Полипное и кашель могут мешать кормлению.

При осмотре аускультативно определяются диффузные свистящие шумы, бронхиальные, закупорки и крепитирующие хрипы в случае альвеолярного поражения. Респираторная симптоматология достигает максимума к третьему дню продолжаясь до седьмого в среднем, затем эволюционирует в сторону выздоровления. Признаки борьбы (движение крыльев носа, усиление напряжения), тахипное (более 70/мин), цианоз или выраженная бледность, объективные признаки гиперкапнии (пот, артериальная гипертензия), нейробиологические нарушения (возбуждение, сомнолентность) и нарушение ритма дыхания являются угрожающими признаками изнурения и асфиксии. Центральное апное, иногда обструктивное, встречаются у недоношенных и маленьких грудных детей. Они могут быть характерными или появляться в случае тяжелого бронхиолита. VRS вызывает внезапную смерть грудного ребенка.

Должно оцениваться состояние гидратации. Дезгидратация (лихорадка, полипное, отказ от приема пищи) встречается гораздо более часто, чем гипегидратация, вызываемая несоотвествующей секрецией антидиуритиеческого гормона. Бронхиолиту может сопутствовать гастроэнтерит или развиваться во время инфекции (инфекция ротавирусом). Сердечная недостаточность встречается чрезвычайно редко. Однако, следует исключать миокардит или кардиопатию выявляемые эпизодом инфекции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Различные состояния могут проявляться как острый бронхиолит, который также может способствовать выявлению нераспознанные ранее поражения легких (муковисцидоз, врожденные пороки развития).

Некоторые нелегочные поражения могут также проявляться картиной бронхиолита (врожденная кардиопатия, например).

Таблица 1. Дифференциальный диагноз бронхиолита

Приступ астмы
Пнемопатия
Коклюш
Гастро-эзофагальный рефлюкс
Инородное тело
Муковисцидоз
Пороки развития легки
Врожденные аномалии крупных сосудов
Врожденная кардиомиопатия
Сердечная недостаточность
Метаболический ацидоз
КОМПЛЕМЕНТАРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Они не систематичны. В госпитале в случае тяжелой формы или развития на особом фоне могут оказаться полезными снимок грудной клетки и проведение биологических анализов. Радиологические аспекты весьма варьируют. Дистензия встречается как правило (горизонтализация ребер, диффузная прозрачность), она может ассоциировать с хилифугальными (отходящими от ворот легких) затемне-ниями.
Альвеолярное поражение дает негомогенные, не системные затемнения с аэрической бронхограммой. Можно также наблюдать нарушение вентиляции (сегментарное ретрактильное затемнение), при котором может сохраняться аэрическая бронхограмма (периферические ателектазы), поражение интерстиция, плевральный выпот. Анализ газов крови направлен на поиск респираторной недостаточности, особенно гиперкапнии. Микробиологическая диагностика в основном направлена на выявление вирусных антигенов в продуктах назофарингеальной аспирации (иммуноэнзиматическая техника или обычно иммунофлюоресцентная), позволяющая быстро индентифицировать некоторые вирусы, в частности VRS, миксовирус инфлюэнцы и параинфлюэнцы, аденовирус. Эти методы основываются на изоляции вируса на клеточной культуре.
Методы амплификации генов (PCR) не используются в рутинной практике; они применяются для идентификации вирусов, не определяемых с помощью быстрых методик, особенно риновируса. Серология может иметь интерес со всеми задержками, связанными с этой методикой.

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство острых бронхиолитов лечится амбулаторно, чаще всего симптоматически. Следует различать формы оправдывающие госпитализацию по причине выраженности респираторного дистресса или имеющихся антецедентов (табл. II).

Таблица II. Критерии госпитализации

Связанные с фоном
Связанные с бронхиолитом

Возраст < 3 мес.
Недоношенность
Бронхо-пульмональная дисплазия
Хроническое заболевание (муковисцидоз, иммунный дефицит, нейромышечное заболевание)
Кардиопатии
Неблагоприятное социально-экономическое положение
Тахипное > 70/мин.
Гипоксия (SaO2 < 92%/цианоз
Истощение, нарушения сознания
Апное
Нарушения пищеварения
Общие мероприятия

Необходимо корректировать состояние гидратации посредством фракционирования кормления, если таковое переносится, с помощью назогастрального зонда или перфузии в ином случае. Важно убедиться в проходимости верхних дыхательных путей (лаваж физиологическим раствором). Оксигенотерапия показана при тяжелых формах. Она предполагает госпитализацию Целью является поддержание транскутанного поверхностного насыщения на уровне 93-95%.

Какое место занимает кинезитерапия?

Литературных данных не достаточно. Behrendt et al. описали применение от 0 до 100%. Ее назначение необычно в англо-саксонских странах. Webb et al. указывают на потенциальный неблагоприятный эффект при респираторном дисстрессе. При бронхиолите классически различается вначале спастическая фаза, затем секреторная фаза. Может принести пользу проведение нескольких сеансов дре-нажа воздухоносных путей. Показания к ним должны определятся постепенно. Достаточно несколько сеансов четыре-шесть, обычно один раз в день. В госпитале следует проводить сеансы под контролем оксигенации.

Нужно ли назначать кортикостероидную терапию?

Общая кортикотерапия широко применяется в острой фазе бронхиолита у 10 до 37% здоровых грудных детей и у 26 до 60% у грудных детей группы риска в исследовании PICNIC, в 8 до 37,5% по данным Behrendt et al. В то же время, многие исследования показали отсутствие эффективнсоти кортикотерпии при первом эпизоде бронхиолита по сравнению с эволюцией в клинических баллах, длитель-ности оксигенотерапии, симптомов и госпитализации . Недавно проведенное исследование противоречит этим результатам. В нем однако отмечается гетерогенность популяции, характеристики которой могли бы объяснить эффективность кортикотерапии.

Соответственно общая кортикотерапия не вызывает интереса в острую фазу первого эпизода бронхиолита у ребенка до этого здорового. Она может обсуждаться, если существовали антецеденты продленной вентиляции в неонатальном периоде, бронхо-легочноая дисплазия, при рецидивах или в случае затяжного бронхиолита, заставляющего проводить диагностику астмы грудного ребенка.
Что касается ингаляционной кортикотерапии, то Reijonen et al. показали эффективность ингаляцион-ного лечения кромогликатом натрия или будесонидом при бронхиолите при появлении эпизодов свистящего дыхания или при респираторных проявлениях оправдывающих госпитализацию. Польза существенно более выражена у атопичных детей. И наоборот, Richter et al., а затем Fox et al. не выявили эффекта от лечения будесонидом.

Каково место бронходилататоров?

Анализ литературы затруднен из-за критериев включения и вариабельности протоколов, ограниченной популяционной эффективности. Klassen et al и Chevalier et al. провели оценку эффективности небулизации сулбутамолом при первом эпизоде и описали клиническую кратковременную эффективность (30-60 минут), однако, не указывая при этом изменение длительности госпитализации. Некоторые грудные дети кажется реагировали лучше без характерных особенностей соответствующих возрасту, антецедентам и критериям тяжести. Для других b2-миметики не доказали своей эффективности. Наконец, некоторые авторы описывали неблагоприятный эффект b2-миметиков на насыщение кислородом.
Что касается атропинетиков, то пока исследования ничего не говорят в пользу их применения как одних, так и в комбинации с b2-миметиками. И наконец, адреналин в расемической форме (не доступный во Франции) обладает эффективностью превышающую таковую b2-миметиков. Однако следует подчеркнуть, что эффективность оказывается довольно короткой по времени, составляя приблизительно 15 минут.

На практике в госпитале в случае выраженного диспное могут назначаться b2-миметики совместно с кислородом и под контролем транскутанного насыщения. Их эффективность должна оцениваться после двух аэрозолей по действию на частоту дыхания, респираторный дисстресс и оксигенацию. Лечение должно приостанавливаться при их отсутствии.

Следует ли назначать антибиотики?

При бронхиолитах, являющихся по этиологии вирусными, антибиотикотерапия не показана при первой интенции. Тем не менее, она находит широкое применение. Бактериальные ко-инфекции, довольно часто выявляемые, в 40-50% случаев вызываются тремя преобладающими микроорганизмами Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae. В качестве показания для применения антибиотикотерапии можно считать острый средний отит, радиологически подтвержденный очаг воспаления легких (амоксициллин в ассоциации с клавулановой кислотой, цефалоспорин второго-третьего поколения орально).

Антивирусные препараты

Рибаварин - это виростатический препарат предлагаемый для небулизации при бронхиолите, вызываемом VRS. Это эффективность весьма противоречива. Law et al. не выявили эффективности и у сюда же причисляемых пациентов находящихся на вентиляции. Это заключение соответствует таковому мета-анализу, проведенному Randolph. Положение франкоязычной группы реанимации и педи-атрической неотложной помощи весьма ограничено, что лимитирует применение рибаварина при некоторых ситуациях, а именно, при иммунных дефицитах.

Проведение реанимации и респираторное вспоможение

Эволюция в сторону тяжелой респираторной недостаточности (тахипное > 100/мин или < 20/мин, нерегулярная респирация, нарушения сознания, изнуренность, транскутанное насыщение кислородом <92% при FiO2 в 40%), появление повторяющихся апное, нарушения ритма и сердечная недостаточность являются основаниями для перевода в реанимацию (от 4 до 10% госпитализированных брон-хиолитов) и, потенциально, для искусственной вентиляции (2-3% госпитализированных бронхиолитов).
Гиперкапния сама по себе не является критерием интубации. Нет консенсуса в отношении методов искусственной вентиляции. Цель состоит в улучшении газового обмена (транскутанное насыщение кислородом в пределах 95%) при этом всячески ограничивая баро- и волотравматизм. Имеют-ся различные протоколы вентиляции, которые не получили официального утверждения: контролированная гиповентиляция (позволительная гиперкапния), продолжительное позитивное давление (CPAP) через нос или применение смеси кислород-гелий (гелиокс) с целью ограничить переход на интубацию. Инфекция VRSможет наконец осложниться синдромом острого респираторного дисстреса (иммунный дефицит, бронхопульмональная дисплазия).

ПРОФИЛАКТИКА

Общие мероприятия

Рекомендуется избегать помещения ребенка в коллектив (ясли) до достижения возраста 6 месяцев в холодное время года, а именно в популяцию риска. В госпиталях проведение изоляции грудных детей инфицированных VRS, систематическое мытье рук до и после каждого контакта должно стать правилом.

Регулярное мытье поверхностей возможных для контаминации (особенно пеленальных столиков) также полезно. Что касается ношения индивидуальных халатов и масок, то эффективность этого довольно противоречива.

Пассивная иммунизация

Применение поливалентных иммуноглодулинов (Ig) не доказало своей эффективности. И наоборот, применение препаратов обагащенных специфическими анти-VRS у пациентов риска позволило снизить частоту и тяжесть инфекций VRS. Но речь идет о применении продуктов дериватов крови очень дорогих не доступных во Франции. Моноклональные антитела, полученные от мышей (антитела, направленные против протеина F вируса VRS) стали объектом мультицентрического международного исследования (исследование Impact-RSV), которое показало глобальное снижение на 55% госпитализации, более выраженное у недоношенных детей без респираторных осложнений (78%), чем в случаях бронхопульмональной дисплазии (39%).
Также было отмечено существенное снижение дней госпитализации и времени пребывания в реанимации (1,3 против 3%). Этот продукт сегодня доступен во Франции. Но необходимы дальнейшие исследования для выработки более точных рекомендаций.

Вакцины

В 1960-е годы инактивированная вакцина формола назначаемая детям в возрасте от 2 месяца до 7 лет оказалась не только не эффективной, но и опасной (два смертельных случая). Вакцины sous-unitaires затем обратили на себя внимание с применением вирусных гликопротеинов F G. Однако эти вакцины хорошо переносимые обладали недостаточной иммуногенностью. Живые вакцины обладали преимуществом обеспечивая клеточный и гуморальный иммунитет. В настоящее время нет исследований проведенных на людях, которые бы доказали эффективность какой-либо вакцины этого типа.

ЭВОЛЮЦИЯ И ПРОГНОЗ

Обычно острый бронхиолит эволюционирует в течение нескольких дней, не давая никаких последствий. Смертность небольшая (0,5% по Behrndt et al). Препятствия дыханию, бронхоспазм могут персистировать или их проявления рецидивируют из-за нового вирусного эпизода. При этом следует проводить диагностику астмы грудного ребенка. Также следует исключить поражения выявляемые бронхиолитом (трахеобронхиальная дисплазия, муковисцидоз, врожденные аномалии легких или крупных сосудов, иммунные дефициты).
В редких случаях респираторные признаки персистируют в виде радиологических изменений, вызывающие опасения в отношении развития в сторону облитерирующего бронхиолита и хронической респираторной недостаточности. Аденовирус скорее, чем VRS отвечает за наиболее тяжелые формы течения. И наконец, широко обсуждается роль вирусных инфекций младшего возраста в развитии хронических бронхопатий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При широте ежегодных эпидемий острого бронхиолита и при отсутствии целительного лечения или эффективных вакцин в ближайшее время необходимо организовывать лечение. Для этого требуется вероятно улучшить вынашиваемость с помощью врачей и кинезиотерапевтов с целью ограничения их поступления в отделения неотложной помощи и педиатрические отделения.
В госпиталях кажется немаловажным проводить во время фаз эпидемий необходимые мероприятия по приему грудных детей, то есть иметь свободные койки, располагать техническими средствами наблюдения и, прежде всего, иметь в наличии медицинский и парамедицинский персонал (медицинских сестер, кинезиотерапевтов) для обеспечения качественного лечения, особенно пациентов с развивающимися тяжелыми формами течения. Хотя и трудный для реализации, но это единственный путь решения, требующий воплощения в педиатрических учреждениях.
Источник информации:http://www.esus.ru
Статья опубликована на сайтеhttp://www.rusmg.ru

12.01.2006