Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Дыхательная поддержка у новорожденных. Новые технологии

Кешинян Е.С.
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель «Центра коррекции развития детей раннего возраста» Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Основу жизнеобеспечения новорожденного и его адаптации к постнальному состоянию является современное и достаточное функционирование системы газообмена в самом широком смысле слова – это и адекватное дыхание, легочный газообмен, гемоциркуляция, полноценное тканевое дыхание. Вся система должна включиться практически одномоментно в течение первой минуты после рождения ребенка. В этот период происходит первый вдох, вытеснение фетальной жидкости из дыхательных путей, формирование альвеол и их «расправление» за счет синтеза сурфактанта, дыхательный газообмен. Одномоментно сердце также изменяет свое функционирование и функционально превращается из трехкамерного (плод преимущественно получает смешанную частично артериализированную кровь) в четырехкамерное и формируется полноценный кровоток через легкие.

Все это способствует тому, что кровь, насыщенная кислородом, разносится ко всем тканям, ребенок становится розовым, клетки получают питание, малыш начинает свою самостоятельную жизнь!

Именно в связи с тем, что начало «работы» органов дыхания впрямую связано с родовым актом, отделением плода от матери, любое неблагоприятное воздействие, которое переживает плод прежде всего нарушает адаптацию именно дыхательной системы. Чаще всего процесс этот обратим, но весь этот период существование ребенка будет зависеть от достаточности дыхательной поддержки, которое оказывают малышу врачи-неонатологи.
Одним из основных методов дыхательной поддержки является искусственная вентиляция легких. Этот метод основан на активном нагнетании кислорода в легкое под давлением и создание условий для пассивного выдоха, что и определяет достаточный газообмен при создании достаточного давления на вдохе и выдохе, концентрации кислорода и его потока. Методики искусственной вентиляции могут быть различными и определяются опытом, умением, знанием врача и возможностью аппаратуры.
Основным принципом ИВЛ является правильная установка дыхательной трубки – это касается ее размеров, длины, частоты санаций и т.д. Немаловажное значение имеет материал из которого делаются трубки – они должны быть рентгеноконтрастны, пластичны, оказывать минимальное давление на ткани. Этим вопросам не раз посвящались целые лекции. Метод ИВЛ подразумевает, что ребенок получает кислород пассивно, за счет давления определяемого аппаратом.

Высокие концентрации кислорода, которые требуются ребенку для достаточного газообмена, высокое давление на вдохе – все это оказывает серьезное повреждающее действие на ткань легкого, приводя в конечном итоге к хроническому воспалению и развитию фиброза. Поэтому всегда желательно как можно быстрее перевести ребенка на самостоятельное дыхание. Естественно, что при этом ребенок сразу не может дышать воздухом – этой концентрации кислорода длительно оказывается недостаточно для полноценного тканевого дыхания. Таким образом, требуются приспособления, в которых можно создать достаточную концентрацию кислорода, но при возможности активного дыхания.

Первоначально, это были почти самодельные так называемые «кислородные маски», которые представляли собой кислородные трубки с вставленными в них маленькими самодельными масочками.
Старались приблизить эту систему как можно ближе к носику ребенка. Примерная концентрация кислорода, которую можно было создать даже при 100% кислорода в общей системе, не превышала 20-30%. Соответственно, сразу же после ИВЛ, где использовались концентрации кислорода не менее 60%, такого уровня кислорода было недостаточно для газообмена больных младенцев, и у детей быстро нарастала гипоксия и декомпенсация, что повторно требовало проведения ИВЛ и резко ухудшало клиническое состояние малыша.
Таким образом, использование кислородных шлангов можно только в том случае, когда истинная потребность в дополнительном кислороде очень небольшая. Обычно это бывает в период выздоровления, только после больших нагрузок.
В настоящее время наиболее часто используются «кислородные палатки». Эти приспособления имеют ряд больших преимуществ перед всеми остальными технологиями, но и недостатки, которые и определили необходимость в разработки новых технологий.
Прежде всего, принципиально в кислородной палатке можно создать концентрацию кислорода почти 60%, т.е. необходимую ребенку. Однако, для этого, должны быть закрыты все отверстия «палатки» так, чтобы минимально происходила утечка кислорода и смешивание с воздухом. Это приводит к тому что основное преимущество палатки – ребенка хорошо видно и он может легко двигать головкой, нивелируется, так как в обычной практике «палатку» закрывают пеленкой, что ухудшает и видимость и возможность движений.
Кроме того, используя «палатку», ребенка невозможно взять на руки, покормить, провести исследования и манипуляции. При всех этих ситуациях медицинский работник или ухаживающий персонал вынуждены нарушать целостность «кислородной системы», что снижает концентрацию кислорода. Таким образом, в момент наибольших нагрузок на ребенка необходимая для него концентрация кислорода не увеличивается, а наоборот уменьшается, что может привести к повторным эпизодам гипоксии и декомпенсации.
Если признать, что при уходе за больным новорожденным, залогом благоприятного исхода, является основополагающее положение о том – что это прежде всего ребенок, которому больно и страшно, что его необходимо утешать, брать на руки и выказывать свою любовь, то и приспособления для дотации кислорода у выздоравливающего ребенка должны позволять сделать все это.
К таким приспособлениям относятся «кислородные маски» и «кислородные усы».
Кислородные маски – это приспособления, в которых можно создать концентацию кислорода на вдохе до 80%. Главным при этом является правильное положение маски. Маска должна соответствовать по размеру. При одевании маски необходимо пользоваться правилами, которые применяются при проведении ИВЛ маской Амбу.

Другими словами маска должна плотно прилегать к щекам, проходя по нижнему краю подбородка, спинке носа и не давить на глаза.
Маска должна быть пластичной. Всеми этими качествами обладает кислородная маска фирмы .........
Существующие проблемы при использовании маски:

Затруднение кормления. Если ребенок получает «зондовое питание», то его наличие уменьшает степень прилегания маски к щеке. Однако, надо отметить, что потеря кислорода при этом минимальна, не более 5% от заданной концентрации.
Отмечается определенное давление на кожу и подлежащие ткани и от маски и от удерживающих резинок, что может вызвать ссадины и мацерации, особенно при длительном стоянии. Кожу лучше перед этим смазывать кремом или маслом, что улучшает защитные свойства и уменьшает трение.
Маска «мешает» ребенку. По мере улучшения состояния малыша, он начинает беспокоиться в «кислородной маске», плачет, у него могут на этом фоне развится сосудистые спазмы и вторичная гипоксемия, даже при высоком уровне кислорода. Кроме того, двигаясь ребенок «сдвигает» маску, что требует более тугого ее прижатия. А это в свою очередь еще в большей мере может повредить кожу.

Таким образом, применение кислородной маски наиболее целесообразно сразу после экстубации ребенка и переводе его на самостоятельное дыхание. При улучшении состояния целесообразно использовать другие приспособления.
Кислородные маски, также, незаменимы при проведении ингаляционного лечения.

Ингаляционный метод введения лекарств является высоэффективной методикой, которая позволяет создать высокую терапевтическую концентрацию прямо в пораженном органе.

Как указывалось выше, высокие концентрации кислорода, которые являются необходимыми для создания достаточного газообмена могут изменять структуру легочной ткани, в частности мелких и средних бронхов (эффект «обжигания кислородом»). При этом возникает отек, гиперпродукция слизи, которые «закупоривают» просвет и затрудняют газообмен. Очень быстро к асептическому воспалению присоединяется бактериальное и состояние ребенка значительно ухудшается. В этом случае целесообразно вводить антибиотики, бронхолитики, муколитики, гормоны непосредственно в легкое.

При этом принципиально важно, чтобы лекарственные средства не оседали в трахее и крупных бронхах, а достигали самых мелких бронхеол. Это достигается высокой дисперсностью препарата. Для дисперсии используются специальные приспособления –небулайзеры.
Фирма разработала специальные неонатальные небулайзеры, где с одной стороны создается высокая дисперсия, с другой стороны можно использовать очень малые объемы, необходимые для новорожденных.
При использовании небулайзера необходимо применение маски с плотным прилеганием, для того, чтобы избежать потери лекарственного средства. Препарат в нужном количестве наливается в колбу небулайзера, доводится физраствором до необходимого объема (минимальный объем – 1 мл) и подключается к источнику кислорода. Ребенок активно вдыхает препарат. Длительность сеанса составляет примерно 5-10 минут. Состояние ребенка при этом не меняется, так как он продолжает получать дополнительный кислород. Учитывая, что небулайзер сделан из прозрачного материала, то медицинский работник легко видит, что идет ингаляция – «туманное облако». Кроме того, после того, как препарат полностью израсходован возникает характерный звук, обозначающий конец ингаляции.

После этого, целесообразно заменить небулайзер на «кислородный мешок» и в течение нескольких минут провести усиленную кислородотерапию.
«Кислородные усы» в настоящее время на Западе получили широкое распространение и все больше заменяют «кислородные палатки». «Усы» позволяют с одной стороны создавать достаточную свободу общения с ребенком – его можно кормить, брать на руки, проводить любые исследования и манипуляции и даже немного гулять, так как длина кислородных шлангов может достигать 15 метров! При этом при увеличении нагрузки можно увеличивать концентрацию кислорода.
Однако, при использовании «усов» необходимо знать некоторые условия, которые делают их применение удобным как для малыша, так и для ухаживающих.
Прежде всего, чем раньше ребенок переводится на «усы» тем легче он привыкает к ним, по аналогии с зондом. В большинстве случаев, дети, которые получают зондовое питание, так привыкают к его наличию, что практически не реагируют на него. Чем позже ребенок переводится на «усы» тем труднее ему привыкнуть к раздражающему действию потока кислорода.
Поток кислорода не должен превышать 1- 1,5 л/мин, так как при более сильном потоке отмечается раздражение. Сами усы должны удобно располагаться в ноздре ребенка, но не «утыкаться» в боковые поверхности. При концентрации кислорода более 60% возникает сухость слизистой носовых ходов, что требует промывания их (физраствором или раствором «Салина»). Категорически нельзя использовать масло, так как это может вызвать ожог слизистой!
Наиболее сложно осуществить крепление «усов». Удобно закрепить их на затылке, однако, при этом ребенок не может лежать. Закрепление «усов» по подбородком, также, затруднено, так как у маленьких, недоношенных детей, ушные раковины имеют достаточно мягкий хрящевой остов, который не удерживает крепление.
Однако, если ребенок находится в вертикальном положении, в периоде обучения родителей к уходу за ним, использование «усов» является практически незаменимым.

Учитывая, что на Западе, кислородозависимые дети выписываются домой достаточно рано, то наличие таких приспособлений дома, позволяет осуществлять за ними весь необходимый уход, а также постепенно осуществлять переход на обычное дыхание воздухом.
Все вышеперечисленные средства только приходят на наш рынок, хотя уже длительное время используются за рубежом с большим успехом. Для того, чтобы они вошли в нашу жизнь и заняли свое место в комплексе лечения больных новорожденных детей, необходимо четкое понимание в каких случаях они наиболее эффективны, какие есть особенности их применения, возможные побочные явления и как их можно наиболее рационально избежать.
Статья опубликована на сайтеhttp://www.trimm.ru

30.05.2004