Главная >> Медицинские статьи >> Психиатрия

Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца

Профессор С.В. Иванов, профессор А.Л. Сыркин, профессор М.Ю. Дробижев, к.м.н. М.Г. Полтавская, К.А. Батурин, А.В. Бурлаков
Научный Центр психического здоровья РАМН, Москва ММА имени И.М. Сеченова

Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных ишемичекой болезнью сердца (ИБС), депрессивные состояния относятся к числу наиболее распространенных. По данным различных авторов [10,11, 14,22,25], до 44% больных, находящихся в стационаре по поводу ИБС, страдают депрессиями. Еще более высокие показатели частоты депрессии указываются при оценке психической патологии у пациентов с ИБС, подвергающихся аорто–коронарному шунтированию (АКШ), как в пред–, так и в послеоперационном периоде – до 50% и 61% соответственно [6,27,29,36,37].
Установлено, что депрессивные состояния самым неблагоприятным образом влияют на течение и исход ИБС. Например, депрессия, возникшая после инфаркта миокарда, приравнивается к таким прогностическим признакам летального исхода, как степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip) [25]. Показано, что депрессия повышает риск смерти после АКШ. Так, через 4–38 месяцев (в среднем 25 месяцев) после АКШ смертность среди пациентов с пред– и послеоперационной депрессией достигает 12,5%. В то же время у больных с теми же демографическими характеристиками и объемом оперативного вмешательства, но без депрессивных состояний тот же показатель составляет всего 2,2% [19].
Лечение депрессивных состояний, формирующихся у пациентов с ИБС, может быть достаточно сложной проблемой. Один из ее наиболее важных аспектов – необходимость выбора наиболее безопасного антидепрессанта, обладающего минимальной «кардиотоксичностью» (потенциальной возможностью неблагоприятного воздействия препарата на сердечно–сосудистую систему). Так, одним из довольно распространенных побочных эффектов, возникающих при назначении трициклических антидепрессантов ТЦА, селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина/антагонистов норадреналина [17,33], является ортостатическая гипотензия. Последняя может приводить к развитию коллапсов, сопряженных с опасностью возникновения травм (переломы, вывихи), инфарктов миокарда и даже к внезапной смерти [31,35]. Ортостатическая гипотензия может развиться у лиц любого возраста, однако наибольшему риску подвержены пожилые пациенты [32]. Следует иметь в виду, что некоторые антидепрессанты могут вызвать повышение АД. Так, описаны, по крайней мере, десять случаев гипертензивных реакций при приеме обратимого ингибитора моноаминоксидазы типа А – моклобемида [20,21].
Многие антидепрессанты обладают самостоятельными клинически значимыми эффектами в отношении сердечного ритма. Среди наиболее распространенных и относительно доброкачественных влияний ТЦА – синусовая тахикардия, обусловленная их антихолинергическим действием и наблюдающаяся как у лиц без сопутствующих заболеваний сердечно–сосудистой системы, так и у пациентов с нарушениями ритма сердца [34]. В последнем случае следует проявлять особую осторожность при назначении ТЦА и мапротилина, поскольку влияние препаратов указанных групп тимолептиков на проводящую систему сердца сопоставимо с действием антиаритмических препаратов класса I А (хинидин, новокаинамид и др.) [10,11,12].
Среди тимолептиков, по всей видимости, не обладающих кардиотоксичностью, углубленного рассмотрения заслуживает Пиразидол. Антидепрессант даже в очень высоких дозах не влияет на сократимость миокарда [26], не вызывает явлений ортостатической гипотензии [4,5,33], практически не воздействует на ритм и проводящую систему сердца и не изменяет картину ЭКГ [9].
Более того, некоторые из эффектов Пиразидола при его применении у больных ИБС могут даже рассматриваться, как терапевтически желательные. В частности, в экспериментальных исследованиях показаны протективные свойства антидепрессанта в условиях гипоксии тканей, вызванной нарушением кровообращения [1,3]. Пиразидол, по всей видимости, благоприятно влияет на течение стенокардии [18].
Следует также отметить, что в литературе отсутствуют данные по неблагоприятным лекарственным взаимодействиям между Пиразидолом и кардиотропными препаратами [7]. Очевидно, это объясняется тем, что Пиразидол не оказывает значимого влияния на активность изоферментов печени, участвующих в метаболизме большинства медикаментов [1]. Таким образом, представлялось целесообразным изучить терапевтическую эффективность и безопасность препарата при лечении депрессий у больных ИБС.
Материалы и методы
В исследование включались пациенты среднего возраста с ИБС и депрессией. Из исследования исключались больные с делирием, деменцией, амнестическим и другими когнитивными расстройствами; наркоманиями; шизофренией и другими психотическими расстройствами; посттравматическим стрессорным расстройством; острым стрессорным расстройством; заболеваниями щитовидной железы; сахарным диабетом; печеночной недостаточностью; тяжелыми и не поддающимися коррекции печеночными, почечными, легочными, неврологическими, метаболическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями на момент исследования или в течение 6 месяцев до начала исследования.
Верификация ИБС основывалась на характерной клинической картине, достоверных инфарктах миокарда в анамнезе, данных суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и у части больных на результатах коронароангиографии. Депрессии диагностировались на основании ранее описанных клинических критериев, разработанных сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН [16]. Эффективность Пиразидола (первичные критерии эффективности) верифицировалась статистически значимым снижением общей суммы баллов 17–пунктовой Шкалы депрессии Гамильтона (ШДГ). Для оценки достоверности различий использовали непараметрический тест Вилкоксона. Статистический анализ осуществлялся с помощью программ Statistica for Windows (StatSoft, Inc. 1984–1995).
Регистрировались также клинические признаки редукции аффективных расстройств. Безопасность изучаемого препарата оценивали по числу неблагоприятных побочных явлений. При этом учитывались данные рутинного кардиологического обследования, включавшего ежедневный контроль АД и ЧСС, ЭКГ (до начала лечения и в дальнейшем – еженедельно), ортостатической пробы (еженедельно) (Ортостатическая гипотензия фиксировалась тогда, когда разница между показателями АД в положении лежа и стоя составляла 30 и более мм рт.ст.) . Любые отклонения от ожидаемого воздействмя кардиотропной терапии рассматривались, как возможный результат интеракции медикаментозных средств, применяемых при лечении сердечно–сосудистой патологии, и Пиразидола.
Препарат назначали в течение 28 дней по следующей схеме: начальная суточная доза – 50 мг, максимальная – 300 мг в 2 суточных приема, которая достигалась (при необходимости) не ранее 6 дня лечения.
Пациенты
Выборку составили 30 пациентов в возрасте от 21 до 65 лет (19 мужчин, 11 женщин); из них 17 больных были госпитализированы в клинику кардиологии ММА имени И.М. Сеченова, еще 13 – в отделения кардиохирургии (для плановой операции АКШ) Российского научного центра хирургии РАМН. Медиана суммы баллов ШДГ – 17 баллов, перцентили 13–19.
Преобладали пациенты с постинфарктным кардиосклерозом (20 наблюдений). У 19 больных отмечалась стенокардия высоких (III–IV) функциональных классов.
У 21 из 30 пациентов выявлены нозогенные депрессии (депрессивные реакции на сочетание психотравмирующих факторов, связанных с осознанием опасности заболевания, риска, ассоциирующегося с методами его лечения, изменением качества жизни и т.д. [13,14]), еще у 9 – дистимия [15].
Явления собственно гипотимии при нозогенных депрессиях не выходят за рамки легкого депрессивного состояния. В клинической картине выявляется не столько стойкое снижение аффективного фона, сколько лабильность настроения с преобладанием слабо выраженной подавленности, повышенной раздражительности (дисфории), бессонницей. В ряде случаев была характерна тревога с обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Отчетливых признаков витального аффекта (суточные колебания симптоматики, заметное снижение аппетита и веса тела), как правило, не наблюдалось. Вместе с тем достаточно выражены соматовегетативные проявления: нарушения аппетита, плохой сон, алгии и т.д. Важная составляющая клинической картины депрессии – содержательный комплекс, отражающий пессимистическую оценку тяжести ИБС, опасения по поводу вмешательств на сердце, в частности, у 13 кардиохирургических больных в структуре т.н. предоперационных депрессий (психогенные реакции в ситуации ожидания) [28. 30]. Клиническая картина определяется стойкими опасениями неблагоприятного (вплоть до страха летального исхода) результата АКШ, сопровождающимися ощущением телесного дискомфорта, напряжения, инсомническими расстройствами (преимущественно ранняя инсомния с актуализацией страхов перед предстоящим вмешательством, яркими сновидениями устрашающего содержания). Явления патологической тревоги выступают на фоне гипотимии, не выходящей за рамки легкой/умеренной степени тяжести с нерезко выраженной подавленностью, пессимистической оценкой перпектив лечения, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем.
Дистимия у изученных больных характеризуется преобладанием астении (не связанные с тяжестью и динамикой ИБС жалобы на повышенную утомляемость, выраженную слабость, сердцебиение, плохой сон). Тревога, угнетенное настроение приобретают физикальный оттенок (дискомфорт в области груди, «сосущее» ощущение под ложечкой и др.), а в ряде наблюдений (5больных с длительностью дистимического состояния более 4 лет) сопровождаются паническими атаками.
Результаты
Динамика общей суммы баллов по ШДГ в процессе терапии Пиразидолом представлена на рисунке 1. Тенденция к уменьшению показателей отчетливо проявлялась к исходу 2–й недели лечения (Т=0; Z=0,89; p<0,01) и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (у большинства больных сумма баллов по ШДГ падала до значений ниже граничных – 11). Клинически это проявлялось повышением общего фона настроения. Отмечалась редукция тревоги и соматовегетативных проявлений, повышение активности, изменение пессимистического взгляда на перспективы в отношении собственного здоровья и работоспособности.

Рис. 1. Динамика суммы баллов (по оси ординат) ШДГ за 4 недели терапии (оси абсцисс)
Полный курс терапии завершен у всех больных. В периоде лечения у трех пациентов отмечена умеренно выраженная сухость во рту, еще у одного потливость. Эти побочные эффекты не потребовали отмены препарата. В ходе исследования не отмечено клинически значимого изменения АД, включая ортостатическую гипотензию, а также клинически значимых изменений ЧСС. При совместном назначении Пиразидола и кардиотропных средств (табл. 1) клинически значимых признаков неблагоприятных лекарственных взаимодействий не наблюдалось.

Обсуждение
Полученные данные о терапевтической эффективности Пиразидола при сравнительно неглубоких депрессиях полностью соответствуют представленным в литературе данным [8]. Хорошая переносимость препарата также неоднократно отмечалась в ряде публикаций. Результаты исследования могут быть интепретированы в двух аспектах.
Прежде всего, подтверждена эффективность Пиразидола при легких и умеренно выраженных депрессиях, а также хорошая переносимость препарата, которая неоднократно отмечалась в литературе. В частности, сообщалось, что Пиразидол обладает столь благоприятным спектром побочных явлений, что по безопасности вполне может быть сопоставлен с плацебо [23]. В ходе настоящего исследования подтверждено, что Пиразидол не обладает поведенческой токсичностью [24], даже при использовании его в максимальных дозах [8].
Вместе с тем данные проведенного исследования вносят новый вклад в определение клинических эффектов рассматриваемого антидепрессанта. Полученные клинические доказательства свидетельствуют, что Пиразидол не обладает и кардиотоксичностью. Он достаточно хорошо переносится больными с ИБС, практически не влияет на уровень АД, ЧСС, не вызывает ортостатической гипотензии. Также установлено, что Пиразидол не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными кардиотропными медикаментозными средствами, применяемыми при лечении ИБС. Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что Пиразидол может найти широкое применение в лечении психосоматических расстройств.
Литература:
1. Андреева Н.И., Головина С.М., Паршин В.А., Машковский М.Д. Эффекты антидепрессантов на переносимость гипоксии и физических нагрузок. Бюллетень экспериментальной биологической медицины. – 1991. –Т. 112 (8). –С. 156– 158.
2. Андреева Н.И., Шарова С.А., Герчиков Л.Н. Влияние пиразидола на ферментные системы печени.//Ж. фармакол. хим. – 1980.–Т. 13 (10).–С. 350–352.
3. Горошинская И.А., Немашкалова Л.А., Ходакова А.А., Сорокина И.В. Эффект пиразидола на состояние животных и уровень моноаминов при периодической гипобарической гипоксии. Физиол. журн. им. И.М.Сеченова. – 1993. –Т. 79 (10). –С. 67–73.
4. Дроздов Д.В., Аллилуев И.Г., Полтавская М.Г. Применение психотропных препаратов и лекарственные взаимодействия у кардиологических больных// Психические расстройства и сердечно–сосудистая патология./ Под ред. А.Б.Смулевича, А.Л.Сыркина. – М., 1994. – С. 101–113.
5. Дроздов Д.В., Новикова Н.А. Некоторые аспекты применения психотропных средств в кардиологии. Ипохондрия и соматоформные расстройства./ Под ред. А.Б.Смулевича. – М., 1992. – С. 136–147.
6. Замотаев Ю.Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 2000. – 36 с.
7. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. – М., Вузовская книга, 2000.–200 С.
8. Мосолов С.Н., Шаров А.И., Коган А.Д., Ривкин П.В. Сравнительная эффективность миансерина и пиразидола при эндогенной депрессии. //Журн. Невропатол. Психиатр. – 1990. – Т. 90 (4). – С. 108 – 114.
9. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – М., 1988
10. Смулевич А. Б, Козырев В. Н., Сыркин А. Л. Депрессии у соматических больных. М., 1998. С. 108.
11. И.Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Соц. клин, психиатр. 1997. № 1. С. 5–18.
12. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Лечение психических нарушений // Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 348–353.
13. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997. С. 28–53.
14. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) //Журнал неврол. и психиатр. 1999. № 4. С. 4–16.
15. .Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Аффективные заболевания непсихотического уровня – циклотимия, дистимия: Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. М., 1999. Т. 1. С. 608–636.
16. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Депрессии при соматических заболеваниях (диагностика и лечение). // Русский мед. Журн. – 1996. –Т. 4. – № 1. – С. 4 – 10.
17. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. – М., 2001.
18. Шубина Т.И., Зайцев В.П. Результаты сравнительных исследований эффектов антидепрессантов пиразидола и амитриптилина при стенокардии. // Клин. Мед. –1988. – Т. 66. – № 1. – С. 42 – 45.
19. Baker R.A., Andrew M.J., Schrader G., Knight J.L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: preliminary findings. // A.N.Z. J. Surg. – 2001. –Vol. 71(3).–P. 139–142.
20. Baumhackl U, Biziere K, Fischbach R, Geretsegger C, Hebenstreit G, Radmayr E, Stabl M. Efficacy and tolerability of moclobemide compared with imipramine in depressive disorder (DSM–III): an Austrian double–blind, multicentre study. Br J Psychiatry Suppl. 1989 Oct;(6):78–83.].
21. Boyd IW. Hypertension with moclobemide. Lancet. 1995 Dec 2;346(8988):1498.
22. Cavanaugh S., Furnaletto L M., Creech S. D. et al. Medical illness, past depression, and present depression: a predictive triad for in–hospital mortality // Am. J. Psychiat. 2001. Vol. 158. No. 1. P. 43–48.
23. De Wilde JE, Geerts S, Van Dorpe J, Bruhwyler J, Geczy J. A double–blind randomized placebo–controlled study of the efficacy and safety of pirlindole, a reversible monoamine oxidase A inhibitor, in the treatment of depression. Acta Psychiatr Scand 1996Dec;94(6):404–10.
24. Ehlers T, Ritter M. Effects of the tetracyclic antidepressant pirlindole on sensorimotor performance and subjective condition in comparison to imipramine and during interaction of ethanol. //Neuropsychobiology. – 1984. –V. 12 (1). –P. 48–54.
25. Evans D.L., Straab J., Ward H., Leserman J., Perkins D.O. et al. Depression in the medically ill: management considerations // Depression and Anxiety –1996/1997 – Vol. 4.–P199–208.
26. Fiedler VB, Buchheim S, Nitz RE, Scholtholt J. Hemodynamic effects of pirlindole, new tetracyclic antidepressant agent. // Arzneim. Forsch. – 1983. – V. 33. – P. 244 –250.
27. Fraguas J.R., Ramadan Z.B., Pereira A.M., Wajngarten M. Depression with irritability in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the cardiologist’s role. // Gen. Hosp. Psychiatry. – 2000. –Vol. 22(5). – P. 365 – 374.
28. Furst J.B. Emotional stress reactions to surgery. // N. J. State J. Med. – 1978. – Vol. 78.–P. 1083–1085.
29. Morgan D., Davies В., Hunt D., et al. Psychiatric aspects of coronary artery surgery. Aprospective study. // Med. J. Aust. – 1984. –Vol. 141(9). – P. 587 – 590.
30. Jolly D., Finegan B.A., Beach J., et al. Preoperative anxiety and myocardial ischemia: is there a relationship? // Can. J. Anaesth. – 1990. –Vol. 37. – P. 577.
31. Lane RM, Sweeney M, Henry JA. Pharmacotherapy of the depressed patient with cardiovascular and/or cerebrovascular illness. Br J Clin Pract. 1994 Sep–Oct;48(5):256–62.
32. Mets TF. Drug–induced orthostatic hypotension in older patients. Drugs Aging. 1995 Mar;6(3):219–28.
33. Nemeroff CB. Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression. J Clin Psychiatry. 1994 Dec;55 Suppl:3–15.
34. Rechlin T. Effects of psychopharmacologic therapy on heart rate variation Nervenarzt. 1995Sep;66(9):678–85.
35. Roose SP, Glassman AH. Antidepressant choice in the patient with cardiac disease: lessons from the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) studies. J Clin Psychiatry. 1994 Sep;55 Suppl A:83–7.
36. Strauss В., Paulsen G., Strenge H., et al. Preoperative and late postoperative psycho–social state following coronary artery bypass surgery. // Thorac. Cardiovasc. Surg. –1992. – Vol. 40(2). – P. 59 – 64.
37. Underwood M.J., Firmin R.K., Jehu D. Aspects of psychological and social morbidity in patients awaiting coronary artery bypass grafting. // Br. Heart. J. – 1993. –Vol. 69(5). – P. 382 – 384.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

18.08.2004