Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Гиперкапническая дыхательная недостаточность

Куценко М.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г.
НИИ Пульмонологии МЗ и МП РФ, Москва.
Проблема ведения пациентов с дыхательной недостаточностью продолжает оставаться весьма актуальной проблемой до сих пор. Проиллюстрировать это положение можно следующим образом: как известно непосредственной причиной смерти пациентов с ХОБЛ и/или Бронхиальной астмой является как раз дыхательная недостаточность. В графе причин смерти эти заболевания в Северной Америке занимают 4 позицию, а в Европе - 3 место (вместе с пневмонией) (N.M.Siafakas et al., 1995). Причем уровень смертности от ХОБЛ имеет тенденцию к росту (за 10 лет - на 28%). Особенно неблагоприятно эти цифры выглядят на фоне снижения смертности за последние 10 лет от других причин (на 22%).
Несмотря на то, что проявления ДН описываются врачами еще с XVIII века, до настоящего времени не существует четко принятого определения ДН. Наиболее распространено определение ДН E.J.M. Campbell, сформулированное им в 1965 г. : «Дыхательная недостаточность - состояние человека, у которого в условиях покоя, вследствие нарушения дыхательной функции напряжение кислорода в артериальной крови (раО2) ниже 60 мм.рт.ст. или парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (раСО2) выше 49 мм.рт.ст.». А.П.Зильбер несколько расширяет это понятие (1989), подчеркивая, что в начальных стадиях ДН может и должна (что наиболее ярко видно на примере ХДН) проявляться при физических нагрузках той или иной интенсивности: «ДН - состояние организма, при котором возможности легких и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены». В основном определения ДН сходны. Практически все авторы основывают определение ДН на показателях раО2 и раСО2 артериальной крови, однако и здесь существуют разные мнения о том какие уровни этих показателей можно принимать за граничные. Так, например, уровень раО2, отвечающий критериям ДН колеблется от 55 до 65 мм.рт.ст., а уровень раСО2 - от 45 до 50 мм.рт.ст. (B.Schonhofer, 1997; S.Zakynthinos & C.Roussos, 1993).
С классификацией ДН, также как и с ее определением возникают определенные трудности. Существуют разнообразные варианты: этиологическая, патогенетическая, клиническая. Каждая из них имеет право на жизнь, однако темой нашего обзора является выведенная из патогенетической классификации гиперкапническая ДН.
Во первых, важным представляется разделение ДН по скорости ее развития. По этому признаку различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких минут, часов или дней. Обязательным атрибутом ОДН являются изменения со стороны КОС. При гиперкапнической ОДН характерным признаком является респираторный ацидоз. Отличительным признаком хронической ДН является включение компенсаторных механизмов, т.к. развивается ХДН в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако отмечается изменение со стороны буферных систем.
Причиной гиперкапнической ДН могут быть самые разнообразные заболевания и состояния и гиперкапния может опосредоваться через различные патогенетические пути, однако, наиболее общей причиной роста раСО2 является редукция дыхательного объема (VT) (S.Zakynthinos & C.Roussos, 1993) за счет нарушения вентиляции (недаром одним из синонимов гиперкапнической дыхательной недостаточности является название «вентиляторная ДН») на любом из уровней. Если рассматривать по порядку, то эти уровни можно распределить в следующей последовательности: ЦНС, периферические нервные волокна и ядра, дыхательные мышцы, грудная клетка как костная структура, дыхательные пути. Попробуем более подробно рассмотреть нарушения на каждом из этих уровней, ведущие к ДН.
1. К изменению регуляции дыхания на уровне ЦНС могут приводить повреждения продолговатого мозга при травме, «стволовой» инсульт, опухоли, метаболические комы, энцефалит, передозировка или длительное применение седативных препаратов, барбитуратов и наркотических анальгетиков, синдром Ундины. Снижение стимуляции дыхательной мускулатуры приводит к снижению частоты дыхательных движений (f) и дыхательного объема (Vt), что ведет к снижению минутной (VE) и, как следствие, альвеолярной вентиляции (VA). Итог этих изменений - повышение РаСО2, что в дальнейшем ведет к снижению рН; повышение РАСО2 и, следуя уравнению Уэста («уравнение альвеолярного газа»), к снижению уровня РАО2 (рис. 1), вызывающее экспоненциальное снижение РаО2. Также развитие гиповентиляции за счет снижения центральной стимуляции дыхательной мускулатуры отмечается во время REM сна, в особенности у пациентов с ХОБЛ из-за недостаточной возможности диафрагмы (см. ниже) компенсировать снижение усилия других дыхательных мышц (M.W.Johnson, J.E.Remmers, 1984; Y.F.Heijdra et al., 1995).
Необходимо помнить и о том факте, что при «центрогенной» ДН возможно сопутствующее нарушение со стороны ядер IX и X пары ЧМН с развитием дисфагии и аспирации желудочного содержимого, что может усугублять уже имеющиеся нарушения вентиляции.
2. Проведение импульса от дыхательного центра может прерываться на разных уровнях: проводящие пути (травма, опухоли), мотонейроны передних рогов спинного мозга (при боковом амиотрофическом склерозе, нейровирусных инфекциях), периферические нервные волокна (синдром Гийена-Барре, поражение n. frenicus при инфекционных заболеваниях [дифтерия, грипп], травмах, метастазах опухолей в шейные позвонки), синаптическая передача (миастения, ботулизм, отравления ФОВ, синдром Ламберта-Иттона). «Затухание» импульсной волны на пути от дыхательного центра к эффекторным мышцам, из-за снижения силы их сокращений, приводит к уменьшению трансторакального и трансдиафрагмального давления, а в результате - к альвеолярной гиповентиляции.
3. Весьма частой причиной развития «вентиляторной» ДН является поражение дыхательной мускулатуры. Не останавливаясь на нечасто встречающихся заболеваниях (синдром Хедблома, тиреоидная миопатия), сразу перейдем к двум состояниям, широко наблюдающимся в клинической практике:
А. Утомление дыхательных мышц - обратимое снижение функции респираторной мускулатуры вследствие чрезмерной нагрузки. Из определения понятно, что утомление дыхательных мышц - достаточно острое состояние, т.к. работать длительное время с чрезмерной нагрузкой мышцы неспособны. Следует отметить, что несмотря на то, что диафрагма обладает значительно большим «запасом прочности», по сравнению с вспомогательными дыхательными мышцами и, в отличие от последних, всегда работает в аэробных условиях (D.K.McKenzie & F.Bellemare, 1995), включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры уже указывает на недостаточную эффективность работы диафрагмы. Объективно оценить это состояние можно при помощи соотношения между давлением развиваемым на вдохе (Ptidal) и максимальным инспираторным давлением (МЕР). После превышения порогового уровня, равного приблизительно 0,4, можно говорить о развитии утомления дыхательных мышц и их неспособности поддерживать адекватную альвеолярную вентиляцию.
Б. Слабость дыхательной мускулатуры является важной причиной дыхательной недостаточности (Bellemare & Grassino, 1982). Слабость дыхательной мускулатуры является частым спутником таких состояний, как ацидоз, электролитный дисбаланс, метаболические расстройства, шок, сепсис, тяжелые инфекции, выраженная гипотрофия, миопатия. Часто эти состояния требуют неотложной помощи, причем не последним фактором ведения таких пациентов в условиях отделений интенсивной терапии является развитие дыхательной недостаточности за счет слабости дыхательной мускулатуры. Снижение силы дыхательных мышц ведет к альвеолярной гиповентиляции, приводящей в свою очередь к ретенции углекислоты. В клинической практике частой причиной слабости дыхательной мускулатуры является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Наиболее важным механизмом развития этого состояния при ХОБЛ является нарушение механики дыхания за счет уплощения диафрагмы и изменения конфигурации грудной клетки, ведущего к невыгодной позиции других дыхательных мышц. Известно, что для полноценного сокращения мышца должна достигнуть некоего предела длины расслабления (взаимоотношение сила-длина). Если для скелетной мускулатуры принять этот показатель равным 100%, то для диафрагмы оптимальная длина расслабления должна составлять 130%. Понятно, что пассивное укорочение дыхательных мышц, и в первую очередь диафрагмы, при увеличении легочных объемов приводит к снижению эффективности дыхания.
4. При патологии грудной клетки как «каркаса» для легких и дыхательной мускулатуры ДН развивается вследствие ограничения подвижности стенок грудной клетки, что ведет к снижению вентиляции. Подобный путь развития ДН встречается нечасто, но об этом необходимо помнить при ведении пациентов с кифосколиозом или страдающих ожирением III - IV ст. и конечно же при разнообразных травмах грудной клетки. Пневмоторакс и плеврит также относятся к этой группе причин, но редко самостоятельно приводят к развитию ДН; чаще они отягощают дыхательную недостаточность, которая развивается вследствие основного заболевания. Необходимо упомянуть, что при данном типе нарушения механики дыхания происходит не только снижение вентиляторного обеспечения, но и повышается работа дыхания и, следовательно, кислородная цена дыхания; в норме она составляет 2-3% от общего потребления кислорода за 1 минуту, а при патологии «каркаса» может возрастать на порядок, повышая тем самым и метаболическую продукцию углекислоты.
5. Пожалуй, самой большой группой в структуре причин гиперкапнической дыхательной недостаточности, являются заболевания с нарушением проходимости дыхательных путей на любом уровне, начиная от обструкции ВДП (т.е. отделов ДП, лежащих выше гортани), причиной которой могут быть гипертрофированные миндалины и аденоиды, опухоли, западение языка, паралич голосовых связок, травмы гортани, стенотический ларингит, инородные тела, а также изменения лицевого скелета и глоточных мышц, деформации шеи приводящих к обструктивному апное сна, до обструкции нижних дыхательных путей вследствие трахеобронхиальной дискинезии, отека и воспалительных изменений слизистой оболочки, обтурации просвета мокротой, бронхоспазме, феномена «воздушной ловушки» (ХОБЛ, бронхиальная астма, обструктивный бронхиолит). Механизм развития ДН при обструкции дыхательных путей опосредуется несколькими путями: во-первых уменьшение объемных скоростей потока воздуха ведет к редукции максимальной произвольной вентиляции (MVV); повышается функциональная остаточная емкость легких (FRC), что в сочетании с гиперинфляцией вызывает уплощение диафрагмы и, тем самым, снижает эффективность ее сокращений, а это в свою очередь ведет к развитию утомления респираторной мускулатуры (см. выше). Во-вторых: преодолевая сопротивление потоку воздуха возрастает резистивная работа дыхания, что ведет к увеличению VO2 дыхательными мышцами и соответственно повышенной метаболической продукции СО2. В-третьих: отмечается значительный рост уровня пропорции Vd /Vt, как из-за увеличения физиологического мертвого пространства, так и из-за снижения дыхательного объема (впрочем эти 2 показателя настолько тесно взаимосвязаны, что, как правило, рост одного приводит к снижению другого, поэтому вопрос о первичности изменений часто остается открытым). Единственная возможность в этой ситуации «удержать в узде» уровень paCO2 - повысить минутную вентиляцию (см. рис.2), однако, у пациентов с обструкцией дыхательных путей уровень максимально переносимой вентиляции (MSV) ограничен из-за снижения объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1), т.к. эти показатели связаны через следующие уравнения: MVV = 40 x FEV1; MSV = 0,5 MVV. Таким образом рост VD/VT в условиях обструкции дыхательных путей ведет к гиперкапнии. Зависимость уровня гиперкапнии от степени снижения VT подтверждается и экспериментальными данными (М.Gorini et al., 1996).
Таковы, коротко, основные этиологические и патогенетические моменты развития гиперкапнической дыхательной недостаточности. Перейдем к ее клиническим критериям.
Несмотря на общность механизмов, ведущих к накоплению углекислоты в артериальной крови, большей частью клиническая картина будет зависеть от причинного заболевания. Однако, существует группа клинических признаков, которая сопровождает в той или иной степени гиперкапническую дыхательную недостаточность вне зависимости от вызвавших ее причин.
Наиболее частыми (однако не обязательными) симптомами гиперкапнической ДН, как острой, так и хронической, являются диспное и тахипное. Необходимо четко различать эти понятия, т.к. одышка (диспное) - это субъективное ощущение дискомфорта при дыхании выраженность которого можно оценить при помощи различных аналоговых шкал; тахипное - учащенное дыхание, не сопровождающееся чувством дискомфорта, которое можно зафиксировать объективно. Многие исследователи подчеркивают, что при одном и том же заболевании, но с различным уровнем ретенции углекислоты ЧДД достоверно больше в случае сопутствующей гиперкапнии (M.Gorini et al., 1996). Тахипное является адаптационной реакцией системы дыхания на возрастающий вентиляторный запрос, однако, как и большинство других адаптогенных реакций организма при не устраненной причине приводит к развитию порочного круга: «уставшая» дыхательная мускулатура сама навязывает учащенный ритм с поверхностным характером дыхания (D.Rochester, 1991).
Важным признаком гиперкапнической ДН являются нарушения нормальной деятельности ЦНС. Рассмотрим эти нарушения «по восходящей», т.е. начиная с преходящих эпизодов невысокой гиперкапнии до постоянного выраженного подъема раСО2. Наиболее ранние симптомы ретенции углекислого газа проявляются за счет повышения раСО2 в ночное время. В первую очередь это проявляется в нарушении нормального паттерна сна, приводящего к неспокойному сну, кошмарам, головным болям по утрам, слабости, сонливости в дневные часы, плохому настроению. Усугубление гиперкапнии вызывает тошноту, тремор. Эти эффекты связывают с прямой стимуляцией углекислотой мозгового кровотока (в цифровом выражении повышение раСО2 на 1 мм.рт.ст. вызывает рост мозгового кровотока на 6%). Наиболее драматично события развиваются при быстром нарастании напряжения углекислого газа в артериальной крови и развитии гиперкапнической комы: резкое увеличение притока крови вызывает рост внутричерепного давления с развитием отека мозга, одним из проявлений которого является отек сосков дисков зрительных нервов. Еще больше усугубляют «карбонаркоз» прямые и метаболические эффекты СО2.
К основным клиническим эффектам гиперкапнии относят также изменения гемодинамики: тахикардия, увеличение сердечного выброса, системная вазодилатация, вызываемые как непосредственным действием избытка углекислоты, так и за счет активации симпатической нервной системы.
Проявлениями развивающейся ДН будут и признаки утомления или слабости дыхательной мускулатуры. О тахипное мы уже упоминали, однако, следует заметить, что изменение дыхательного паттерна является еще более зловещим признаком, т.к. постепенная смена частого дыхания на брадипное может явиться предвестником остановки дыхания. Изменение дыхательного паттерна будет также выражаться в вовлечении вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания: при физикальном обследовании можно обнаружить сокращение лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц; мышц передней брюшной стенки во время выдоха.
Конечно наиболее важным диагностическим показателем являются изменения со стороны газового состава артериальной крови. Как ясно из определения гиперкапническая ДН всегда сопровождается подъемом раСО2 выше 45 мм.рт.ст. Одним из наиболее ранних показателей хронической ДН является повышение раСО2 в ночное время (D.A.Strumpf et al., 1990), за счет снижения компенсаторных механизмов на «внешнюю» нагрузку во время сна (P.A.Wilson et al., 1984) носящее преходящий характер. При острой ретенции углекислоты всегда отмечается респираторный ацидоз (рН < 7,35). Этот показатель важен для оценки ДН по скорости развития: если рН < 7,35 это говорит о развитии ОДН или «острой ДН на фоне хронической». При хроническом течении ДН, несмотря на повышение (иногда значительное) уровня раСО2, бикарбонатная буферная система организма успевает реагировать и сдерживать рост количества Н+. Таким образом при хронической гиперкапнии всегда будет увеличиваться содержание НСО3- в плазме крови. Зависимость между рН, раСО2 и НСО3- описывается уравнением Гендерсона-Хассельбальха: рН=рКа+log([НСО3-]/[Н2СО3]), где рКа - логарифм константы диссоциации угольной кислоты (равен 6,1). Учитывая коэффициент растворимости СО2, а также сдвиг равновесия между углекислым газом и угольной кислотой в сторону СО2, это уравнение можно модифицировать следующим образом: рН=6,1+log([НСО3-] / 0,03РаСО2). Следует иметь в виду тот факт, что даже при хронической гиперкапнии, при высоких цифрах раСО2 (как правило > 70 мм.рт.ст. [Schuster D.P., 1990]), развивается т.н. «бикарбонатная недостаточность» и уровень рН крови снижается.
При терапии гиперкапнической ДН в первую очередь необходимо обратить внимание на возможность обратимости причин, вызвавших развитие ДН. Например: тонзиллэктомия при чрезмерно гипертрофированных миндалинах; назначение специфических антагонистов при передозировке наркотиков; разрешение обратимой обструкции при помощи бронходилататоров или системных ГКС и т.д.
Возможности медикаментозного ведения гиперкапнической ДН до настоящего времени остаются недостаточно изученными и, вследствие этого, подобный подход не является распространенным. Однако, последние исследования отдельных препаратов вселяют некоторую долю оптимизма.
Аминофиллин (теофиллин), как экзогенный лиганд аденозиновых рецепторов блокирует действие аденозина. Кроме того, считается что теофиллин способен тормозить высвобождение эндогенного аденозина, который, как известно, является центральным нейромодулятором, одним из эффектов которого является угнетение вентиляции (Easton P.A., Anthonisen N.R., 1988). Таким образом, аминофиллин оказывает непрямой стимулирующий эффект на дыхательный центр. Так было показано, что внутривенное введение аминофиллина больным ХОБЛ с гиперкапнией приводило к снижению раСО2 (Georgopoulos D. Et al., 1989). T.L.Griffiths et al. в 1997 году показали, что пероральное применение теофиллина улучшает вентиляторный ответ на гиперкапнию и достоверно снижает уровень PET,CO2. Кроме того, применение препаратов этого ряда позволяет увеличить силу дыхательной мускулатуры, и в особенности диафрагмы при ее утомлении (Wanke T. et al., 1994). Однако, длительного снижения гиперкапнии при применении аминофиллина пока добиться не удалось.
Эффективность в качестве мощного стимулятора вентиляции при обострениях ХОБЛ показал доксапрам. К сожалению, для этого препарата показано частое развитие побочных эффектов, таких как судороги и эпилептиформные припадки, поэтому его нельзя назначать более чем на 2 часа.
У пациентов с центральной гиповентиляцией хорошо зарекомендовали себя препараты прогестеронового ряда, т.к. они способны стимулировать респираторный драйв (Rajagopal K.R. et al., 1988). Побочные эффекты при применении медрокипрогестерона в дозе 150 мг/сут. (в три приема) нечасты, однако весьма неприятны (акне, половые дисфункции, агевзия).
Алмитрин бисмесилат, как агонист периферических хеморецепторов, улучшает оксигенацию крови у больных ХОБЛ, как во время сна, так и при бодрствовании (Gothe B. Et al., 1988). Считается, что его эффект в большей степени является результатом улучшения вентиляционно-перфузионных отношений, нежели прямой стимуляции дыхания.
В терапии синдрома апное-гипопное сна используются трициклические антидепрессанты. Их действие направлено на повышение тонуса гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей. Также их действие объясняют супрессией фазы REM сна, во время которой наиболее вероятно развитие эпизодов апное. Применение препаратов этой группы ограничивается их невысокой эффективностью, а кроме того пока еще нет данных об их воздействии на обратимость гиповентиляции и гиперкапнии.
Пожалуй, самым распространенным и эффективным методом ведения больных с гиперкапнической ДН является проведение респираторной поддержки (вентиляции легких). В настоящее время существует разделение вентиляции легких на искусственную (ИВЛ) и «неинвазивную» (при которой респираторные пособия проводятся без интубации трахеи или трахеостомии). Каждый из этих видов вентиляции имеет свои показания, достоинства и недостатки.
ИВЛ проводится при наличии тяжелой острой ДН, когда другие методы терапии неэффективны. Использование ИВЛ является вынужденным шагом, «злом во спасение», т.к. имеет много осложнений. Нозокомиальные инфекции в основе развития которых лежит нарушение нормальных защитных барьеров (пневмония, синуситы, сепсис) - частые спутники ИВЛ. При интубировании трахеи или длительном «стоянии» интубационной трубки возникают механические повреждения гортани и трахеи (отек, кровотечения, изъязвления), способные в дальнейшем приводить к стенозированию. Кроме того длительное использование ИВЛ (при режиме volume controlled) может приводить к атрофии дыхательной мускулатуры. Правда этот недостаток удается обойти используя триггерные режимы ИВЛ, а именно: вспомогательно-контролируемую вентиляцию, перемежающуюся принудительную вентиляцию, поддержку давлением. Условием для применения таких режимов является наличие спонтанного дыхания пациента. Еще одной сложной проблемой ИВЛ является «отлучение» больных от респиратора. Однако, несмотря на значительное количество нежелательных эффектов проведение ИВЛ при острой ДН должно быть начато незамедлительно при нарушении сознания, нарушениях гемодинамики (АДсист.<70 мм.рт.ст., СИ < 1,2 л/мин/м2), при появлении признаков утомления дыхательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, неэффективное дыхательное усилие), при резких сдвигах газового состава артериальной крови (РаО2 [при FiO2=0,6] < 60 мм.рт.ст.; РаСО2 > 60 мм.рт.ст.), при снижении ЖЕЛ < 10-15 мл/кг.
Как уже упоминалось - гиперкапническая ДН в подавляющем большинстве случаев развивается постепенно, исподволь, поэтому, при правильном ведении такие пациенты значительно реже нуждаются в проведении ИВЛ, нежели пациенты с гипоксемией. В этом случае при необходимости респираторной поддержки целесообразно применение НВЛ с созданием положительного давления на вдохе. К преимуществам НВЛ относятся: сохранение нормальных защитных механизмов (что значительно снижает риск нозокомиальных инфекций), «легкое» отлучение пациента от респиратора, отсутствие травматизации верхних дыхательных путей. Однако, и у этого метода есть свои недостатки: сложность использования при обильном выделении мокроты, раздражение глаз, аррозия кожи переносицы или крыльев носа (в зависимости от вида маски), носовые кровотечения, аэрофагия и, редко, аспирация желудочного содержимого.
Для проведения НВЛ необходим тщательный отбор пациентов. Предлагаем наиболее частые критерии исключения больных для НВЛ при ОДН:
· остановка дыхания
· гипотония (АД сист. < 90 мм.рт.ст.)
· недавний инфаркт миокарда (до 2 месяцев)
· неконтролируемая аритмия
· обструкция верхних дыхательных путей
· травмы лица
· невозможность обеспечить адекватное дренирование мокроты
При проведении НВЛ используют два основных режима: поддержка давлением (pressure support ventilation - PSV), позволяющий компенсировать утечку и объем-циклический (volume-cycled), поддерживающий постоянную величину VT вне зависимости от комплаенса. Взаимосвязь респиратор-пациент осуществляется при помощи носовой или лицевой маски. Носовая маска позволяет пациенту более комфортно себя чувствовать, но может позволять терять часть дыхательного объема при непроизвольном дыхании через рот. Этого недостатка лишена лицевая маска, но зато при ее применении ухудшается комфорт пациента, а кроме того приходится при оценке VT учитывать большую величину мертвого пространства вследствие конструкционных особенностей маски. Применение НВЛ у пациентов с гиперкапнической ДН позволяет значительно уменьшить летальность и уменьшить сроки пребывания в стационаре (L.Brochard et al., 1995).
Важным фактором ведения пациентов с хронической ДН является обеспечение респираторной поддержки в домашних условиях. Этим целям хорошо служат портативные респираторы (например Monnal D, BiPAP S/T D). Проведение домашней вентиляции (зачастую пациенту достаточно использовать респираторную поддержку во время сна, что дает возможность поддерживать дневную активность на адекватном уровне) позволяет продлить жизнь пациентам с ДН, повысить качество жизни, сократить частоту обострений и, следовательно, госпитализаций, улучшить функцию аппарата дыхания, в определенной степени социально реабилитировать больных.
Литература:
1. D.A.Strumpf, R.P.Millman, N.S.Hill. «The Managment of Chronic Hypoventilation». CHEST, 98, 2, august 1990, 474-480.
2. T.L.Griffiths, J.M.L.Christie, S.T.Parsons, S.T.Holgate. «The effect of dipiridamole and theophylline on hypercapnic ventilatory responses: the role of adenosine». ERJ, 1997, 10, 156-160.
3. M.Gorini, G.Misuri, A.Corrado, R.Duranti, Ia.Iandelli, E.De Paola, G.Scano. «Breathing pattern and carbon dioxide retention in severe chronic obstructive pulmonary disease». Thorax, 1996, 51, 677-683.
4. D.K.McKenzie, F.Bellemare «Respiratory muscle fatigue». Adv.Exp.Med.Biol., 1995, 384, 401-414.
5. N.M.Siafakas, P.Vermeire, N.B.Pride, P.Paoletti, J.Gibson, P.Howard, J.C.Yernault, M.Decramer, T.Higenbottam, D.S.Postma, J.Rees. «Optimal assessment and management of COPD», ERJ, 1995, 8, 1398-1420.
6. K.R.Rajagopal, P.H.Abbrecht, B.Jabbari. «Effects of medroxyprogesterone acetate in obstructive sleep apnea». CHEST, 1986, 90, 815-821.
7. D.Georgopoulos, S.G.Holtby, D.Berezanski, N.R.Anthonisen. «Aminophylline effects on ventilatory response to hypoxia and hyperoxia in normal adults». Jour.Appl.Physiol., 1989, 67, 1150-1156.
8. B.Gothe, N.S.Cherniack, R.T.Bachand, M.B.Szalkowski, K.A.Bianco. «Long-term effects of almitrine bismesylate on oxygenation during wakefullness and sleep in COPD». Am.Jour.Med., 1988, 84, 436-444.
9. M.W.Johnson, J.E.Remmers. «Accessory muscle activity during sleep in COPD». Jour.Appl.Physiol., 1984, 57, 1011-1017.
10. Y.F.Heijdra, P.N.R.Dekhuijzen, C.L.A.van Herwaarden, H.Th.M.Folgering. «Nocturnal saturation and respiratory muscle function in patients with COPD». Thorax, 1995, 50, 610-612.
11. P.A.Easton, N.R.Anthonisen. «Ventilatory response to sustained hypoxia after pretreatment with aminophylline». Jour.Appl.Physiol., 1988, 64, 1445-1450.
12. F.Bellemare, A.Grassino «Evaluation of the human diaphragm fatigue». Jour. Appl. Physiol., 1982, 53, 1196-1206.
13. D.P.Schuster. «A physiologic approach to maintaining and withdrawing mechanical ventilatory support during acute respiratory failure». Am. Jour. Med., 1990, 88, 268-278.
14. S.Zakynthinos, C.Roussos. «Hypercapnic respiratory failure». Resp. Med., 1993, 87, 409-411.
15. B.Schonhofer, M.Sonneborn, P.Haidl, H.Bohrer, D.Kohler. «Comparison of two different modes for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure: volume versus pressure controlled device». Eur. Resp. Journ., 1997, 10, 184-191.
16. D.Rochester. «Respiratory muscle weakness, pattern of breathing, and CO2 retention in COPD». Am. Rev. Respir. Dis., 1991, 143, 905-912.
17. P.A.Wilson et al. «Effects of slow wave sleep on ventilatory compensation to inspiratory elastic loading». Resp. Physiol., 1984, 55, 103-120.
Приложения к статье

Рис. 1. Графическое представление уравнения Дж. Уэста (1988) для альвеолярного газа.
Рис. 2. Графическое представление влияния гиперкапнии на потребность в вентиляции в зависимости от соотношения VD/VT.

Опубликовано с разрешения автора.
Куценко Максим Андреевич. НИИ Пульмонологии МЗ и МП РФ, Москва

28.06.2007