Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Хондропротекторы — основа конструктивной терапии заболеваний суставов

В. Г. Руденко
Д. м. н., профессор, Одесский государственный медицинский университет
В современной схеме лечения остеоартроза и других болезней суставов важное место отводится хондропротекторам. Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов Украины они, наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), являются основой терапевтического подхода у больных остеоартрозом.

Основными хондропротекторами являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Они являются естественными компонентами суставного хряща, входят в состав протеогликанов и гликозаминогликанов хрящевой ткани. Важнейшим моментом патогенеза остеоартроза является формирование протеогликановой недостаточности (Е. М. Нейко, И. Ю. Головач, 2000), заключающейся в деполимеризации белково-полисахаридных комплексов с образованием более мелких соединений, которые покидают хрящ. При этом также нарушается функция хондроцитов, они синтезируют менее стабильные протеогликаны, развивается утрата физиологических свойств хряща, что сопровождается образованием в хряще эрозий и трещин.

Глюкозамин и хондроитин сульфат применяют в лечении остеоартроза и сходных заболеваний как натуральные метаболиты в качестве средств, способных оказать защитное действие в отношении хряща.

Глюкозамин является аминомоносахаридом, в организме он используется хондроцитами как исходный материал для синтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. При пероральном приеме глюкозамин хорошо всасывается (глюкозамин сульфат — до 80%, глюкозамин гидрохлорид — до 95% за счет лучшей растворимости), после прохождения печени в кровь поступает около 20-25% препарата. Радиоизотопные исследования демонстрируют отчетливую тропность глюкозамина к суставным тканям. Около 30% введенного препарата длительно персистирует в соединительной ткани.

В многочисленных исследованиях фармакологических эффектов глюкозамина установлено благоприятное влияние на метаболизм хряща — усиление анаболических и ослабление катаболических процессов. Установлены стимуляция глюкозамином синтеза протеогликанов и коллагена, повышение продукции компонентов внеклеточного матрикса, при этом свойства гликозаминогликанов и протеогликанов (по данным хроматографического анализа) были близки к физиологическим. Глюкозамин стимулировал включение 35S4 (маркера синтеза гликозаминогликанов) в хондроциты и усиливал синтез гликозаминогликанов в культуре клеток, а также стимулировал in vitro и in vivo захват 35S4 и 3Н-пролина суставным хрящем. Повышение синтетической активности хондроцитов сопровождалось ингибированием хондролизиса, обусловленным торможением активности хондролитических протеиназ (коллагеназ и др.). Препарат препятствовал повреждающему действию дексаметазона и некоторых НПВП на хондроциты и матрикс. В этих случаях он оказывал хондропротекторный и остеотропный эффект, способствовал нормализации содержания общих хондроитинсульфатов и активности щелочной фосфатазы. Глюкозамин проявляет умеренное противовоспалительное действие на различных моделях воспаления. Оно не связано с подавлением синтеза простагландинов, а реализуется за счет антиоксидантной активности (путем блокирования образования супероксидных радикалов) и подавления активности лизосомальных ферментов.

В исследованиях, посвященных переносимости глюкозамина, установили отсутствие токсичности и наличия тяжелых побочных эффектов, а также клинических, биохимических или гематологических изменений при длительном его приеме. Случаи легких побочных эффектов, преходящих нередко без отмены препарата, были на уровне плацебо и составляли около 7% (1-16%) — легкая тошнота, головокружение, жидкий стул и т. д.

В большинстве проведенных краткосрочных (4-6 недель) клинических исследований эффективность глюкозамина в дозах 800-1500 мг/сут у больных остеоартрозом превышала таковую плацебо и была эквивалентна эффективности ибупрофена и диклофенака. Глюкозамин несколько уступал НПВП по скорости наступления обезболивающего и противовоспалительного действия, однако обладал отчетливым последействием. Заметное улучшение клинических симптомов (по оценке в баллах боли при ходьбе и в покое, выраженности синовита, функционального индекса Лекена) проявлялось через 2-3 недели от начала лечения с сохранением эффекта в течение месяца и более после отмены лечения, что позволяет проводить прерывистые курсы лечения.

В длительных исследованиях, когда терапия глюкозамином в дозе 1500 мг/сут у больных остеоартрозом продолжалась в течение 1-3 лет, хороший и отличный результат был получен у 50-60% больных, удовлетворительный — у 25-30% больных. При этом отмечено, что для четкой оценки результатов лечения следует принимать глюкозамин не менее 6-12 недель, что вполне объяснимо с учетом особенностей кровоснабжения суставов и темпов обмена веществ в тканях сустава.

Хондроитин сульфат образуется в организме из глюкозамина, его молекула в 100-200 раз больше своего предшественника. Полианионная молекула хондроитин сульфата является неотъемлемой частью аггрекановой структуры и ответственна за ячеистые и физико-химические свойства хряща. Кроме того, хондроитин сульфат служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты, обеспечивающей смазку, необходимую для функционирования суставов.

У больных остеоартрозом метаболизм хондроитин сульфата нарушен, кластеры патологических хондроцитов вырабатывают неполноценное основное вещество хрящевой ткани.

Фармакокинетические исследования показали, что при пероральном приеме биодоступность препарата составляет 13-15%, ввиду значительных размеров молекулы. В других исследованиях было установлено, что в крови находится как полная форма препарата, так и его компоненты, образующиеся в результате деградации под влиянием пищеварительных ферментов кишечника. Исследования in vivo и in vitro, касающиеся метаболизма введенного извне хондроитин сульфата, показали, что препарат проникает в матрицу хондроцитов человека, не изменяя качества протеогликанов, которые они вырабатывают. Хондроитин сульфат стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов, значительно снижает активность хондроитиназы в синовиальной жидкости. Хондроитин сульфат обладает выраженным тропизмом к тканям, богатым гликозаминогликанами и, в частности, к суставному хрящу. При этом отмечено, что хондроитин сульфат участвует также в процессе минерализации кости, регулируя кальциевый баланс in vitro и благоприятствуя процессам окостенения.

Исследования, посвященные фармакологическим эффектам хондроитин сульфата, установили наличие противовоспалительной активности. Дополнительным фактором, объясняющим противовоспалительное действие хондроитин сульфата, может быть его антитромботический эффект. Показано, что хондроитин сульфат может препятствовать образованию фибриновых тромбов в синовиальном и субхондральном микроциркуляторном русле ввиду своей структурной близости к гепарину.

В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность хондроитин сульфата в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов.

В большинстве клинических исследований, в которых сравнивался эффект хондроитин сульфата и НПВП отмечалось, что хондроитин сульфат в дозе 1200 мг/сут так же эффективен, как диклофенак и ибупрофен в терапевтических дозах, и более эффективен, чем плацебо в отношении уменьшения боли и увеличения подвижности суставов у больных остеоартрозом. Хотя эффект хондроитин сульфата наступал несколько позже (на 6-8-й неделе лечения) по сравнению с действием НПВП (на 1-2-й неделе лечения), он держался более длительно после прекращения лечения (см. рис.).

Немаловажным преимуществом препарата является хорошая переносимость, побочные проявления при его приеме незначительны и нечасты — около 1-3% случаев, тогда как при приеме НПВП они более серьезны (прежде всего желудочно-кишечные кровотечения, изъязвления и т.п.) и встречаются у 30-40% лиц. Как правило, переносимость хондроитин сульфата и плацебо была одинаковой.

Теоретические предпосылки дают основание предполагать наличие синергизма у хондроитин сульфата и глюкозамина в плане хондропротекторного эффекта. Он заключается в стимулировании метаболизма хондроцитов и синовиоцитов, ингибировании активности ферментов, способствующих деградации матрикса хряща, улучшении микроциркуляции сосудистого русла периартрикулярных тканей (гепариноподобный эффект хондроитин сульфата). Исследования с культурами клеток и животными моделями подтверждают эту гипотезу. Повышение клинической эффективности лечения остеоартроза при добавлении хондроитин сульфата к глюкозамину было отмечено в нескольких недавних работах.

В последние годы в связи с повсеместным пересмотром оценки лекарственных препаратов в соответствии с требованиями доказательной медицины был проведен ряд современных качественных испытаний, касающихся клинической эффективности хондропротекторов.

Полученные данные (табл.) свидетельствуют, что хондроитин сульфат и глюкозамин оказывают не только симптоматическое действие, но также способны благоприятно повлиять на метаболизм хряща, восстанавливая его структуру и нормализуя обмен. В конечном итоге, эти хондропротекторы действительно оказывают защитное действие в отношении суставного хряща, препятствуют его разрушению и способствуют (хотя бы частично) его восстановлению. Эти данные дают основание считать, что хондроитин сульфат и глюкозамин обладают также и патогенетическим действием и способны оказывать модифицирующее влияние на течение остеоартроза. Это позволяет расширить диапазон лечебного действия этих средств. По мнению многих специалистов, хондропротекторы с доказанным защитным эффектом в отношении хряща должны стать основой длительной базисной терапии остеоартроза. Анализируя клиническую эффективность и переносимость хондропротекторных средств в Украине, следует выделить несомненные преимущества хондроитин сульфата и глюкозамина как достаточно эффективных и безопасных препаратов.

Благоприятные клинико-фармакологические свойства глюкозамина делают его препаратом выбора для базисной терапии остеоартроза. Средняя эффективная суточная доза препарата не менее 1500 мг в сутки. Лечение глюкозамином дает возможность получить эффект уже через 2-4 недели.

Применение хондроитин сульфата (его суточная доза в среднем составляет 1000-1500 мг) особенно показано у пожилых больных при сопутствующем атеросклерозе, ожирении, нарушении липидного обмена, метаболическом синдроме, сопутствующем сахарном диабете, благодаря наличию антитромботического гепариноподобного эффекта и снижению уровня холестерина и липопротеидов. По сравнению с глюкозамином эффект хондроитин сульфата наступает несколько позднее. Поэтому начинать терапию препаратом целесообразно, когда ожидаемый лечебный эффект может быть отсрочен; либо болевой синдром следует купировать одновременным приемом НПВП. В этих случаях оказывается достаточной меньшая доза НПВП.

Совместное применение хондроитин сульфата и глюкозамина обеспечивает более быстрое насыщение организма хондропротекторами по сравнению с действием одного компонента, а также более выраженный клинический эффект. Их совместное назначение показано при необходимости усиления действия, когда эффект одного препарата недостаточен. Такой подход дает возможность снизить дозу каждого препарата.

На первом плане лечения остеоартроза (2-4 неделя), особенно при наличии болевого синдрома, хондропротекторы следует сочетать с НПВП. В последующем доза НПВП может быть снижена за счет нарастающего эффекта хондропротекторов, либо НПВП даже могут быть отменены. Это обстоятельство позволяет уменьшить число побочных эффектов и повысить безопасность лечения. Продолжительность приема хондропротекторов, учитывая особенности их действия, должны быть не менее 12 недель. В то же время, как показывают клинические наблюдения, длительная — до 3 лет — терапия хондропротекторами дает наилучшие результаты. По клиническим показаниям вполне оправдана может быть прерывистая схема лечения по 12-16 недель с перерывом на 8-10 недель.

Таким образом, новейшие исследования позволили с учетом всех требований доказательной медицины подтвердить клиническую значимость хондропротекторов в лечении остеоартроза. Хондроитин сульфат и глюкозамин, использованные в качестве основы длительной базисной терапии больных остеоартрозом, способны существенно изменить течение болезни.
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru

17.04.2004