Главная >> Медицинские статьи >> Сексология

Распространенность и клиническое значение эректильной дисфункции у кардиологических больных

А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, Ю.С. Полупанова, Е.В. Кривцова, Э.Т. Хайбулина, Э. Н. Микаберидзе, Л.М. Ибрагимова, Е.В. Максименкова, А.И. Кожушков
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ

Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных эректильной дисфункции (ЭД), выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом (Rosen R.C . et al., 2004). По данным Walczak M.K. и соавт. (2002) из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% имели АГ и 23% - СД. В другом исследовании ( Seftel A.D. et al., 2004), среди 272325 пациентов с ЭД была выявлена АГ у 41,6%, гиперлипидемия - у 42,4%, СД – у 20%, сочетание АГ и гиперлипидемии – у 23,9%, сочетание АГ и СД - у 12,8% больных. В проведенных в России единичных исследованиях также подтверждена высокая частота ЭД у больных СД 1 и 2 типов - 30,0% и 66,7% соответственно (Верткин А.Л. и соавт., 2004). По мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента латентной формы СД, АГ или ИБС ( Nusbaum M.R. et al., 2002 ).

Несмотря на очевидность проблемы и широкую распространенность ЭД только немногие мужчины обращаются за помощью к врачу - каждый четвертый во Франции и Нидерландах (Meuleman E.J. et al ., 2001, Costa P.И. et al ., 2003), каждый десятый – в США ( Laumann E.O. et al ., 1999); большинство опрошенных не считает ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию болезни.

Можно предполагать, что врачи амбулаторного звена (кардиологи, терапевты, семейные врачи) также не имеют достаточной информации о проблеме ЭД у кардиологических пациентов. Вместе с тем на конгрессе Ассоциации американских урологов в 2005 году были сформулированы положения, согласно которым ЭД, коррелируюя с микро- и макроангиопатиями, является независимым фактором риска кардиоваскулярных заболеваний. Это диктует необходимость стратификации риска ЭД у кардиологических больных и разработки терапевтических рекомендаций для ее коррекции. Поэтому целью настоящего исследования явилась о пределение распространенности ЭД и информированность пациентов и врачей о ее клиническом и прогностическом значении нарушений у сердечно-сосудистых больных.

Объектом первой части исследования, касающейся оценки распространенности и степени выраженности ЭД, были пациенты мужского пола, наблюдающиеся у кардиологов или терапевтов в поликлиниках и стационарах САО города Москвы. Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии, информированное согласие на обследование, наличие постоянной половой партнерши и доброжелательные отношения с ней. Критериями исключения являлись операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, анатомические изменения наружных половых органов.

Всего обследован 721 пациент в возрасте от 23 до 81 года (средний возраст 51,5 + 11,9 лет), в том числе в возрасте 23-40 лет - 115 (15,9%), 40-55 лет - 128 (17,7%), 55-65 лет - 138 (19,1%), 65-75 лет - 210 (29,1%), старше 75 лет - 130 (18%). Среди них ИБС диагностирована в 18 % (134 больных, средний возраст 73,2 ± 12,9 лет), АГ – в 16% (122 пациента, средний возраст 48,7 ± 8,1), СД 1 типа – в 2,3% (21 больной, средний возраст 34 ± 7,2 лет), СД 2 типа – в 14% (103 пациента, средний возраст 61 ± 6,7). 341 больной наблюдался по поводу ХОБЛ, различных заболеваний ЖКТ, сочетанных заболеваний, преимущественно АГ, ИБС и СД и др., что составило 48% от общего количества мужчин (табл.1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, соматической патологии и ее давности.
Соматическая патология
Число больных
( n =721)
абс % Средний возраст
(годы) Давность заболевания
(годы)
АГ
122 16
48,7 ± 8,1
8,1 + 5,8
ИБС
134 18
73,2 ± 12,9
12,9 + 6,1
СД 1 тип
2 тип
21 2,3
103 14
34,0 ± 7,2
61,1 ± 6,7
21,8 + 12,2
8,4 + 4,9
ХОБЛ
29 4
52,0 ± 11,7
10,6 + 12,8
Заболевания ЖКТ
38 5,1
50,8 ± 19,1
13,2 +10,3
Заболевания печени
19 2,1
45,2 ± 9,2
3,7 + 2,9
Алкогольная висцеропатия
172
51,5 ± 5,9
4,4 + 3,7
Онкопатология
10 1,1
77,3 ± 7,2
3,8 + 3,7
Сочетание 2-х патологий
133 18
67,6 ± 6,3
10,4 + 5,3
Наличие 3-х патологий
95 13
71,2 ± 18,4
13,1 + 4,9
Средняя давность соматической патологии варьировала от 0,5 года до 32 лет (в среднем 9,0 + 4,7 года), в том числе при АГ - 8,1 + 5,8 лет, ИБС– 12,9 + 6,1, СД 1 и 2 типов - 21,8 + 12,2 и 8,4 + 4,9 лет, соответственно.

Для стандартизации врачебного подхода к проблеме оценки сексуальной активности и сердечного риска все кардиологические больные были также разделены на группы низкого, среднего и высокого риска в соответствии с рекомендациями Принстонского консенсуса (1999) по лечению ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Группу пациентов низкого риска составили 243 мужчины (34%) в возрасте 54 ± 9,3 года, среднего – 181 больной (21%) в возрасте 68 ± 4,9 года, высокого риска - 49 мужчин (7%) в возрасте 71 ± 7,6 лет.

Подавляющее большинство больных (705 мужчин) получали лекарственную терапию по поводу соматической патологии (табл. 2), в том числе регулярно 611 (85%) человек, периодически - 94 (13%). 290 (41%) пациентов применяли антигипертензивные препараты, в том числе 189 (27%) постоянно и 101 (14%) – периодически. Наиболее часто использовались бета-адреноблокаторы (132 пациента, в том числе 104 -постоянно и 28 - периодически), ингибиторы – АПФ (соответственно 80, 63 и 17), диуретики (соответственно 81, 61 и 20).

Таблица 2. Лекарственная терапия и ее длительность у пациентов, принявших участие в исследовании.
Группы препаратов Количество пациентов
(№=705) Длит-сть приема препарата (лет)
Всего Постоянно Периодически

n
%
n
%
N
%
Бета-адреноблокаторы
132
19
104
14,8
28
4
4,9 + 2,6
Ингибиторы АПФ
80
12
63
9
17
3
6 + 3,8
Диуретики
81
12,1
61
8
20
2,8
2 + 1,5
Сердечные гликозиды
28
4
19
3
9
1,8
9,2 + 4,9
Нитраты
106
15
7
1
99
14
5,8 + 2,1
Статины
11
2
11
2
-
-
1,2 + 0,8
Блокаторы Н 2 гистаминовых рецепторов
105
14,9
36
6
69
10
1,7 + 0,8
Глюкокортикоиды
21
3
10
1,9
11
2
5,0 + 3,6
Антидепрессанты
14
2,3
4
1
10
1,9
7 + 2,5
ПССП
65
10
65
10
-
-
8,0 + 4,9
Комб. терапия
22
3,1
22
3,1
-
-
10 + 6,1
Инсулинотерапия
9
1,8
9
1,8
-
-
12 + 6,9

65 больных СД (9%) регулярно применяли ПССП, 22 (3,1%) - комбинировали их с инсулином продленного действия, 9 (2%) мужчин получали инсулинотерапию. Патогенетическую терапию по поводу осложнений СД и (или) других заболеваний получали 31 человек, что составило 5% от общего числа пациентов. Постоянно базисную терапию АГ, ИБС, ХОБЛ и СД одним препаратом постоянно получало 304 (42,1%) пациента в возрасте 51,5 + 21,4 лет; два препарата были назначены 191 (26,5%) мужчине в возрасте 69,6 + 10,7 лет, три и более - 123 (17,05%) в возрасте 70,3 + 24,5 лет.
Таким образом, подавляющее большинство больных получали лекарственную терапию, в основном антигипертензивными препаратами (бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, диуретиками), нитратами продленного действия и сахароснижающими средствами.
Для выявления и оценки степени выраженности ЭД больным проводили тестирование с использованием международной шкалы эректильной функции – МИЭФ.
Второй частью исследования была оценка уровня информированности больных и врачей о проблеме нарушения половой функции у соматических больных. Учитывая больший процент кардиологических больных (484 пациента - 68% от всех пациентов, принявших участие в исследовании), анкетному опросу подлежали только пациенты, имеющие АГ и ИБС, в том числе в сочетании друг с другом и (или) с СД.
Для выявления уровня информированности пациентов о проблеме ЭД применялись специальные опросники, включающие 5 положений, касательно знаний об определении ЭД, влияние полноценной половой жизни на качество жизни, возможные причины нарушения половой функции, связь с наличием имеющегося заболевания и приемом лекарственных препаратов, способы коррекции ЭД.
Среди 702 врачей–респондентов 497 составили терапевты (70% от общего числа респондентов), 151 - кардиологи (21%), 34 - эндокринологи (4%), 20 - пульмонологи (3%). 513 из опрошенных составляли женщины и 189 мужчины, что составило 74% и 26%, со стажем работы по специальности от 1 года до 30 лет соответственно, медиана стажа работы составила 13,5 лет. Среди респондентов 49% (343 врача) занимаются практической деятельностью в медицинских учреждениях САО города Москвы, остальные 51% (359) - в стационарах и поликлиниках Московской области, Владимира, Самары, Смоленска и Нижнего Новгорода. В целом, среди опрошенных врачей 62% (435) работают в поликлиниках, 31% (217) - в стационарах и 7% (48) - в частных клиниках. Средний стаж работы по специальности составил 6,5 + 0,9 лет (общий стаж от 1 до 26 лет).
Все респонденты были разделены на несколько групп (табл. 3) - в зависимости от специальности (1а - кардиологи, 1б - терапевты, 1в - пульмонологи и 1г - эндокринологи), вторая – от места работы (2а - врачи стационаров, 2б- поликлиник, 2в - частных клиник), третья – от стажа практической деятельности (3а - до 5 лет, 3б- от 5 до 10 лет и 3в - более 10 лет).
Таблица 3. Разделение врачей-респондентов на группы.
Критерий деления на группы
А
Б
В
г

n
%
n
%
n
%
n
%
1. Специаль-ность
151
21
497
70
20
3
34
4
2. Место работы
217
31
435
62
48
7
-
-
3. Стаж работы
198
29
307
44
197
28
-
-
Всем врачам предлагалось ответить на 10 вопросов специально разработанной анкеты, позволяющих оценить информированность врачей о значении термина «эректильная дисфункция», ее распространенности и диагностике, мнение врачей об актуальности проблемы ЭД и значении сексуальной жизни для пациента, качество сбора врачами сексуального анамнеза пациентов на приеме, представления о влиянии медикаментов на сексуальную функцию, информированность о способах коррекции ЭД, тактике лечения ЭД (с помощью ситуационной задачи). На каждый вопрос предлагалось 4 варианта ответа, всем респондентам предлагалось выбрать, на их взгляд, правильный один или несколько вариантов ответов. Также в анкету входила паспортная часть, которая содержала данные о специальности, стаже и месте медицинской практики (регион и структура лечебного заведения), пол, возраст респондента, среднее количество принимаемых в сутки пациентов.
Контрольную группу составили 90 случайно подобранных лиц из сотрудников промышленного предприятия, проходивших диспансеризацию и не имевших соматическую патологию. Возраст этих обследуемых был 43,4+3,6 лет.
Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального использовались среднее значение (М) и стандартное отклонение ( SD ). Для выявления статистической значимости различий между группами данных использовался коэффициент Манна-Уитни. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета рикладных программ STATISTICA 6.0 ( StatSoft Ink . USA )
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
Согласно полученным данным распространенность ЭД в контрольной группе у лиц без соматической патологии составила только 15,4%, в том числе легкая – у 65% и средней тяжести – у 35% (табл.4). У больных с соматической патологией ЭД выявлялась почти в 10 раз чаще (66,4%) и прямо пропорционально зависела от возраста (рис. 1)

Рисунок 1. Распространенность ЭД при соматической патологии и возраст.
Так, если в возрасте от 23 до 40 лет ее распространенность не превышала 11%, то в возрасте от 40 до 60 - более чем у половины больных выявлялась ЭД. Что касается пациентов старше 60 лет, то ЭД практически имела место у каждого включенного в исследование пациента.
Как видно из табл.4 из 122 больных АГ (34,8% случаев) выявлена ЭД, в том числе в 11% - легкая, в 45,5% - средней тяжести и в 27% - тяжелая.
Таблица 4. Частота выявления ЭД у кардиологических больных
Нозологические формы
Нет ЭД
Есть ЭД
Легкая ЭД
ЭД средней тяжести
Тяжелая ЭД
АГ ( n= 122 )
79 (65,2%)
43 (34,8%)
12 (27,5%)
19 (45,5%)
12 (27,0%)
ИБС ( n= 134 )
66 (48,7%)
68 (52,%)
7 (11,0%)
41(58,7%)
20 (30,3%)
СД 1- го типа ( n= 21 )
11 (53,1%)
10 (46,9%)
1 (9,7%)

3 (29,9%)
6 (60,4%)
СД 2- го типа ( n= 103 )
42 (40,9%)
61 (59,1%)
7 (12,0%)

21 (34,5%)
33 (53,5%)
ИБС+АГ ( n= 31)
7 (22,8%)
24 (77,2%)
3 (12,7%)
7 (30,3%)
14 (57,0%)
ИБС+СД ( n= 40 )
9 (22,7%)
31 (77,3%)
4 (12,6%)
7 (23,2%)
20 (64,2%)
АГ+СД ( n= 59)
31 (52,7%)
28 (47,3%)
7 (25,3%)
12 (43,2%)
9 (31,5%)
ИБС+АГ+СД ( n= 24)
3 (13,0%)
21 (87,0%)
0
9 (43,1%)
12 (56,9%)
Контрольная группа ( n= 90 )
76 (84,6%)
14 (15,4%)
9 (65%)
5 (35,0%)
0
Из 134 больных ИБС ЭД выявлена у 68 пациентов (в 52,% случаев), в том числе легкой степени у 11,0% пациентов, средней – в 58,7% и тяжелой – в 30,3%.
У пациентов, страдающих сочетанием двух и более патологий, ЭД была тяжелее, чем у больных одной патологией, средняя сумма баллов МИЭФ была равна 12,6 и 15,0, соответственно ( p <0.001). Из 31 больного ИБС и АГ ЭД диагностирована у 24 человек (в 77,2%), в том числе легкая - в 12,7% случаев (медианы возраста 64,0 года, продолжительности заболевания - 6,0 лет), средняя – в 30,3% (медианы возраста 67,0 лет, продолжительности заболевания - 8,5 лет), тяжелая – в 57,0% (медианы возраста 76,0 лет и длительности заболевания 20,0 лет).
При АГ и СД число мужчин без ЭД было в 2 раза меньше 79 – 65,2%; они были старше по возрасту люди и имели более короткий анамнез заболевания.
Более двух третей опрошенных кардиологических больных не имеют представления о проблеме ЭД. Так, 322 мужчин (67% опрошенных) не знают определения ЭД, не представляют возможных причин нарушения половой функции, не допускают взаимосвязь ЭД с приемом лекарственных препаратов. Другие пациенты (162 больных, 33%) подчеркивают связь расстройств половой функции с возрастом и наличием хронических заболеваний. Почти 73% (387 пациентов) указывают на положительное влияние полноценной половой функции на качество и продолжительность жизни. Тем не менее почти 70% (350 мужчин) не знают о возможности коррекции нарушений половой функции, поскольку считают угасание влечения к женщине и нарушение эрекции фатальным исходом, обусловленным возрастом.
При оценке уровня информированности врачей о проблеме ЭД у кардиологических больных оказалось, что 54% респондентов полагают, что ЭД – это неспособность достигать или поддерживать эрекцию с одновременным снижением сексуального влечения, 19% - что это снижение сексуального влечения и нарушение эякуляции, 5% - расценивают ЭД, как мужской климакс. Только 22% респондентов знают правильное определение ЭД, как неспособность достигать или поддерживать эрекцию. Подавляющее большинство опрошенных - 94% врачей - оценивают ЭД, как довольно распространенное заболевание, но 24% считают эту проблему актуальной только для развитых стран, а 37% - рассматривают ЭД как состояние, свойственное только мужчинам в возрасте старше 65 лет.
Большинство врачей (45,6%) считают, что оценка ЭД актуальна для врача общей практики, 15,8 % считают ее неактуальной, а 17%- полагают, что проблемой ЭД должен заниматься уролог. Только 10,6% врачей оценивают актуальность проблемы ЭД, как высокую. Больше половины опрошенных (64,4 %) считают, что сексуальная жизнь очень важна для пациентов, 12,4% отмечают положительное влияние сексуальной активности на продолжительность жизни, 13,6% врачей оценивают негативное влияние сексуальной жизни на мужское здоровье в пожилом возрасте.
Менее 10% врачей часто спрашивают своих пациентов об их сексуальной активности, 21,1% собирают сексуальный анамнез только у больных в возрасте до 45 лет, 51,3% - делают это только в исключительных случаях, а 14,3% врачей никогда не интересуются сексуальной функцией своих пациентов.
Почти две трети врачей (71,6%) считают ключевым моментом в выявлении ЭД использование опросников для самодиагностики, 12,3% - применение инструментальных методов диагностики.
Только четверть опрошенных врачей (23,7%) при назначении лекарственных препаратов всегда учитывают их влияние на сексуальную функцию, 43% делают это достаточно редко, когда знают, что пациент сексуально активен. При этом треть реаспондентов (30,3%) вообще не учитывает влияние препаратов на сексуальную функцию, объясняя это недостатком информации. 56,0% врачей считают, что транквилизаторы наиболее значимо влияют на сексуальную функцию, 65,6% причисляют туда же бета-адреноблокаторы, 34,4% - мочегонные средства, 12,5% - антагонисты кальция. Лишь 11,2% респондентов правильно определили значение лекарственно-индуцированной ЭД.
На вопрос о коррекции ЭД больше половины врачей (54%) полагают, что она возможна при наличии всех лечебных воздействий: фалопротезирование, отмена препаратов негативно влияющих на ЭД и применение ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа.
Результаты анкетирования существенно различались в зависимости от специальности врача, места и стажа его работы. Процентное соотношение правильных ответов распределилось следующим образом: кардиологи - 48%, терапевты - 26%, эндокринологи - 17% и пульмонологи – 16%. Среди специалистов, практикующих в частных клиниках, количество правильных ответов составило 52%, хуже ориентированы в проблеме врачи стационаров и поликлиник: соответственно, 48% и 32% верных ответов. Правильно ответили на предлагаемые вопросы 61% врачей, имеющих стаж работы до 5 лет, 20% со стажем работы 5-10 лет и 19% специалистов со стажем более 10 лет.
Врачи, работающие в Москве и Московской области, лучше осведомлены о проблемах нарушения половой функции своих пациентов –именно они составляют 45% респондентов, интересующихся при сборе анамнеза наличием половых расстройств, учитывающих влияние назначаемых лекарственных средств на эректильную функцию. Врачи в других регионах показали более низкий уровень знаний о проблеме ЭД, только 18 % из них дали правильные ответы (табл. 5).
Таблица 5. Результаты тестирования врачей.
Вопрос Ответ
Количество ответов
% ответов
Что подразумевается под термином «Эректильная дисфункция» а) снижение сексуального влечения
б) неспособность достигать
или поддерживать эрекцию
в) нарушение эякуляции
г) мужской климакс

379
-
155
134
36

54
-
22
19
5
2. Как Вы оцениваете распространенность ЭД а) достаточно редкое заболевание
б) встречается только в пожилом возрасте (после 65 лет)
в) достаточно распространенное заболевание
г)болезнь преимущественно развитых стран
25
-
365

298

14
4
-
52

43

2
3. Насколько эта проблема актуальна для врача терапевта? а) очень актуальна
б) достаточно актуальна
в) не актуальна как для врача, так и для больного
г)не актуальна, этим должен
заниматься уролог
112
97

189

304
16
14

27

44
4. Оцените роль и значение сексуальной жизни для пациентов а) очень важна для всех пациентов
б) имеет значение только для крайне малого числа пациентов
в) негативно влияет на здоровье в пожилом возрасте
г)увеличивает продолжительность жизни 265

39

107

291
38

6

16

42
5. При сборе анамнеза, как часто Вы спрашиваете пациента о его сексуальной активности а) спрашиваю часто
б) если пациент до 45 лет
в) спрашиваю только в исключительных случаях
г) не спрашиваю никогда
29
101

239
333
5
15

34
48
6. По Вашему мнению для диагностики ЭД необходимы: а) опросники для самодиагностики
б) только инструментальные методы исследования
в) сложные инвазивные процедуры
г) динамическое наблюдение
154

113

248

187
22

16

36

27
7. При назначении терапии, Вы учитываете влияние препарата на сексуальную функцию? а) всегда учитываю
б) редко, когда знаю, что пациент сексуально активен
в) не учитываю, т.к. не владею информацией
г) не учитываю, т.к. не считаю это важным
94
318

215

75
14
45

31

11
8. Какие группы препаратов, на Ваш взгляд, наиболее отрицательно влияют на потенцию? а) бета-блокаторы
б) транквилизаторы
в) антагонисты кальция
г) мочегонные
452
128
25
97
65
19
4
14

9. Как Вы считаете, возможна ли коррекция ЭД? а) возможна при коррекции терапии
б) возможна при обязательном назначении ингибиторов ФДЭ-5
в) возможна только хирургическим путем
г) нет, невозможна
145

269

265

23
21

39

38

4
10. Если пациент 65 лет с СД и/или ИБС и/или АГ обратится к ВАМ с жалобами на нарушение потенции, то Вы: а) направите его к узким специалистам (урологи, андрологи).
б) порекомендуете прекратить сексуальную активность
в) назначите наиболее эффективное лечение от ЭД (ингибиторы ФДЭ5)
г)назначите наиболее безопасное, даже заведомо неэффективное средство (БАДы, витамины)
402

12

138

150
58

2

20

22
Таким образом, более молодые специалисты, и, в частности, кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, лучше осведомлены об ЭД, ее распространенности, способах диагностики и лечения.
Выводы:
• Эректильная дисфункция у больных с соматическими заболеваниями (АГ, ИБС, СД, ХОБЛ, заболевания ЖКТ и печени, сочетания болезней) диагностируется в 66,4%, что более чем в 10 раз чаще, чем у здоровых лиц. Ее частота прямо пропорциональна возрасту больных, зависит от длительности заболевания и вида получаемой постоянно базисной терапии.
• Эректильная дисфункция выявляется при АГ у каждого третьего мужчины, а при ИБС - у каждого второго. При сочетании этих 2-х патологий, либо в комбинации с СД ЭД выявляется в 75%. При этом наиболее тяжелая ЭД чаще верифицировалась у пациентов с СД (независимо от его и типа) и ИБС, в том числе в сочетании с АГ и СД.
• Согласно анкетированию более опрошенных кардиологических больных не осведомлены о наличии связи ЭД с АГ и ИБС, не знают о негативном влияние получаемой ими лекарственной терапии на половую функцию, не информированы о возможности коррекции ЭД и связывают возникающие половые расстройства только с возрастом.
• При анкетировании врачей только две трети знают точное определение ЭД, осведомлены о ее широкой распространенности и возможности диагностики; менее 50% считают ЭД проблемой общемедицинской; менее 20,0% информированы о лекарственно-индуцированной ЭД и не применяют имеющиеся знания при сборе анамнеза и при назначении лекарственной терапии.
• Более молодые специалисты, и, в частности, кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, лучше осведомлены об ЭД, ее распространенности, способах диагностики и лечения.
Источник: http://www.intensive.ru/
Статья опубликована на сайтеhttp://www.trimm.ru

04.07.2005