Главная >> Медицинские статьи >> Терапия

Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов

К.м.н. Н.В. Торопцова, профессор Л.И. Беневоленская
Центр профилактики остеопороза МЗ РФ, Институт ревматологии РАМН, Москва

Профилактике остеопороза (ОП) придается в настоящее время особое значение. Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу (EFFO) [1], она должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и обучении специалистов. ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных три направления: профилактика, лечение и обследование [2].
Рано начатая активная профилактика, охватывающая значительную часть популяции, может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболевания.
Чаще всего под профилактикой остеопороза понимают профилактику переломов, которые ведут к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению самообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Поскольку главным фактором защиты от переломов является сохранная минеральная плотность костной ткани (МПКТ), профилактика ее потери служит основным механизмом снижения риска переломов. Однако учитывая, что все люди с возрастом теряют костную массу и этот процесс часто протекает бессимптомно, существует необходимость в выработке критериев для отбора лиц, нуждающихся в профилактических вмешательствах. Профилактическим мероприятиям недорогим и с низким уровнем побочных эффектов отводится приоритетная роль в области здравоохранения.
Стратегию профилактики разрабатывают с учетом формирования костной системы в норме, ее эволюции в течение жизни и патофизиологии ОП. Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и затем снижением его:

от рождения до примерно 20–летнего возраста костеобразование является частью активного процесса роста, приводящего к достижению пика костной массы. В период юности этот процесс настолько интенсивен, что отложение матрикса может превысить скорость минерализации и привести к юношеской остеопении.

20–45 лет – поддержание пика костной массы.

45–70 лет – менопаузальный переходный период у женщин, включающий период угасания функции яичников, при котором превалирует резорбция костной ткани и повышается риск переломов.

старше 70 лет – годы повышенной хрупкости скелета; в этот период остеопороз связан с потерей минералов и ухудшением микроархитектоники костей (микропереломы).

Таким образом, количество и качество кости связано со всем тем, что происходит с человеком от рождения, затем в период роста и перехода во взрослую жизнь, когда достигается и поддерживается пик костной массы, и, наконец, в пожилом возрасте с прогрессирующей потерей костной массы. И чем выше пик костной массы, тем более защищен человек от хрупкости костей в последующей жизни.
Первичная профилактика остеопороза направлена на создание и поддержку прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и кормления грудным молоком, а также в периоды пери и постменопаузы. Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе [3].
Наиболее документированным фактором риска остеопоротических переломов является низкая минеральная плотность кости (МПКТ). Измерение МПКТ с помощью костной денситометрии используется, как основной показатель для определения риска перелома у пациента. Было показано, что частота переломов и риск возникновения новых переломов выше у тех людей, у которых МПКТ снижена в любом возрасте. На популяционном уровне измерение костной плотности в любой области может быть использовано для предсказания повышенного риска перелома. Однако снижение МПКТ в проксимальном отделе бедра является наилучшим предиктором перелома шейки бедра и достаточно хорошим предиктором перелома в другой области.
При выявлении нормальных показателей МПКТ (отличие от нормы, соответствующей пику костной массы, не более 1 стандартного отклонения [SD], или, иначе говоря, Т индекс > 1 SD) необходимо объяснить пациентке важность достаточного потребления кальция с пищей и адекватных физических нагрузок, вред курения и злоупотребления алкоголем. При снижении МПКТ в пределах от 1,5 до 2 SD по Ткритерию и наличии факторов риска к профилактическим мероприятиям следует добавить препараты кальция и витамина D, а при МПКТ, сниженной больше 2 SD, необходимо назначить антирезорбтивную терапию.
Таким образом, профилактику потери костной массы следует проводить, используя два подхода: пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство (аналогично профилактике гипертензии и гиперхолестеринемии). Изначально профилактика базируется на модификации факторов риска. Для предотвращения первичного остеопороза важно добиваться перехода на полноценное питание и изменений в образе жизни, уменьшение употребления алкоголя и отказа от курения, поскольку оба эти фактора влияют на общее состояние пациента. Другая необходимая часть профилактики оценка и устранение причин вторичного остеопороза.
Среди средовых факторов, влияющих на формирование скелета человека, важное место занимает полноценное питание с достаточным потреблением кальция и витамина D. Скелет служит резервуаром для минеральных веществ, а размеры этого запаса зависят от баланса между их поступлением и выделением.
Недостаток кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска развития переломов даже у молодых. Экологические исследования, проведенные в Хорватии и Китае, показали, что в районах с более высоким потреблением кальция показатели костной массы были выше и ниже частота переломов бедра. Имеются также данные, что МПКТ у взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности [4], а прироста пика костной массы на 5-10% можно достичь за счет потребления кальция в раннем возрасте. Такое повышение МПКТ позволяет снизить риск перелома бедра в течение последующей жизни на 25-50% [5].
Однако имеется порог потребления кальция с пищей, превышение которого не ведет к увеличению накопления кальция в скелете. Метаанализ опубликованных работ по потреблению кальция позволил определить пороговые значения для различных периодов жизни человека [6,7,8,9]. Поступление кальция с пищей на пороговом уровне требуется в период детства и юности для достижения генетически запрограммированного пика костной массы, в дальнейшем для поддержания МПКТ, а в постменопаузе для профилактики снижения костной массы. Рекомендации по потреблению кальция представлены в таблице 1.

Биодоступность кальция пищи составляет около 30% при высокой индивидуальной вариабельности этой величины. Для того чтобы обеспечить должный уровень потребления кальция, рекомендуется дополнительно назначать препараты кальция. Карбонат кальция содержит наибольший процент элементарного кальция (40%), на втором месте цитрат кальция (30%), далее по нисходящей: глицерофосфат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат кальция (9%). Абсорбция кальция затруднена при сниженной секреторной активности желудка, именно поэтому препараты кальция рекомендуют принимать во время еды – тогда абсорбция несколько выше. Для улучшения абсорбции кальция его следует принимать в разовой дозе не более 500 мг.
Витамин D (в форме активных метаболитов) принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования кости, всасывания кальция в кишечнике и экскреции его почками. Гиповитаминоз D ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также с мышечной слабостью и болями в спине. Дефицит витамина D обычно является результатом недостаточной инсоляции или недостаточного поступления этого витамина с пищей.
Недостаточное потребление белковой пищи в детстве может привести к задержке роста и снижению образования кортикальной кости. Кроме того, адекватное поступление белка важно для поддержания или снижения потери костной массы у людей пожилого возраста.
Повышенное потребление белка может сопровождаться гиперкальциурией у взрослых. Каждый грамм метаболизируемого белка увеличивает выделение кальция с мочой на 1 мг; в результате при возросшем в два раза потреблении белка экскреция кальция повышается на 50%. В то же время продукты, богатые белком, содержат много фосфора, который оказывает гипокальциурический эффект.
Необходимо учитывать взаимодействие пищевых продуктов. Так, кальций, поступающий с пищей, может влиять на абсорбцию других элементов и оказывать негативное действие на другие системы организма. Высокое потребление фосфора и низкое кальция в соотношении 6:1 вызывало потерю костной массы у лабораторных животных. Имеются сообщения о детях с частыми переломами или низкой МПКТ, которые много потребляли фосфора с кокаколой. Высокое потребление фосфора с безалкогольными напитками создает риск формирования низкого пика костной массы. Однако проблема еще и в том, что эти напитки нередко заменяют молоко у подрастающего поколения. Кофеин повышает экскрецию кальция с мочой у взрослых, однако 12 чашки кофе в день не влияют на кальциевый баланс. У взрослых женщин каждый лишний грамм натрия в день приводит к дополнительному снижению МПКТ на 1% в год вследствие повышения выделения кальция с мочой. Повышенное потребление кальция либо сниженное потребление натрия может замедлить или предотвратить потерю костной массы.
Немалое значение придается физической активности, как форме профилактики остеопороза. Так, одномоментные исследования показали, что физически активные люди имеют более высокие показатели МПКТ, чем люди, ведущие неактивный образ жизни. Повышенная механическая нагрузка на кости способствует нарастанию МПКТ, в то время как снижение постоянных нагрузок ведет к потере костной массы. I. Wolff и соавт. [10] провели метаанализ рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследований по изучению влияния физических упражнений на костную массу, измеренную с помощью костной денситометрии поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, у женщин в пре и постменопаузе. Эффект упражнений определялся, как разница между процентом изменения костной массы за год в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что программы физических упражнений сокращают почти на 1% потери костной массы за год как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедренной кости, а энергичные занятия общеукрепляющими или силовыми упражнениями могут привести к приросту костной массы. В то же время физические упражнения способствуют предупреждению переломов непрямым путем (например, они могут уменьшать риск падений за счет укрепления мышечного тонуса).
Немаловажное значение имеет пропаганда знаний по остеопорозу среди населения. С этой целью в 1998 г. было создано Российское Общество больных остеопорозом [11]. Оно призвано оказывать поддержку пациентам и способствовать проведению мероприятий, направленных на профилактику заболевания и улучшение качества жизни больных.
Фармакотерапия потери костной массы и профилактики переломов показана как с целью первичной, так и особенно вторичной профилактики. Уровень МПКТ, при котором следует назначать фармакологические препараты, определяют с учетом тех индивидуальных факторов риска возникновения перелома, которые не зависят от МПКТ. Другими словами, важно оценивать индивидуальный риск переломов и только при его высоком значении применять фармакологические препараты. В этом, как и в других отношениях, профилактика остеопороза сходна с профилактикой гипертензии и гиперхолестеринемии.
Среди многообразия препаратов кальция для профилактики ОП наибольшего внимания заслуживают комбинированные препараты, содержащие соли кальция и витамин D. В ряду комбинированных препаратов удачными лекарственными формами являются КальцийД₃ Никомед (в настоящее время представлен на фармакологическом рынке в двух дозировках: 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D₃) и КальцийД₃ Никомед Форте, содержащий соответственно 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D₃. Таким образом, потребление 2 таблеток КальцияД₃ Никомед обеспечивает суточную потребность организма как в кальции, так и в витамине D. Кроме того, КальцийД₃ Никомед Форте может быть использован в комплексной терапии в сочетании с антирезорбтивными препаратами, о которых речь пойдет ниже.
Рожинская Л.Я. с соавт. [12] показали, что прием 2 таблеток КальцияД₃ Никомед в течение года у здоровых женщин в постменопаузе, назначенного в качестве первичной профилактики потери МПКТ, сохранял массу кости в проксимальном отделе бедра.
В рекомендуемых дозах препараты кальция имеют низкий уровень побочного действия, но все же могут вызывать запор, для профилактики которого необходимо пить больше жидкости.
По данным Chapuy M.C. с соав. [13], комбинация кальция с витамином D снижала риск внепозвоночных переломов у стариков на 15%, а переломов бедра на 25%. Поскольку эффект может быть столь значительным, назначение препаратов кальция с витамином D можно рассматривать, как приоритетное направление профилактики сенильного остеопороза. Для тех, кто недостаточно бывает на солнце, и всем людям старше 70 лет рекомендуемые дозы витамина D составляют 400-800 МЕ/сут. Метаболиты витамина D для профилактики остеопороза в настоящее время не используются.
Национальным Обществом по остеопорозу США [14] в 1998 г. были разработаны следующие рекомендации по применению препаратов кальция и витамина D:
1. Для назначения препаратов кальция и витамина D денситометрическое обследование не требуется.
2. Адекватное потребление кальция должны получать все женщины в постменопаузе за счет либо продуктов питания, либо приема препаратов кальция, независимо от приема других антиостеопоротических препаратов.
3. Применение препаратов кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальными показателями МПКТ.
4. Назначение витамина D в дозе 400-800 МЕ/сут. безопасно и особенно эффективно у лиц старше 70 лет, имеющих его недостаточность.
Назначение заместительной гормонотерапии (ЗГТ) женщинам в постменопаузе уменьшает костную резорбцию и потерю костной массы. Эпидемиологические данные подтверждают, что использование эстрогенов снижает риск переломов позвоночника, шейки бедра и предплечья. Недавно законченное длительное проспективное исследование подтвердило, что использование эстрогенов снижает риск переломов бедра и позвоночника (клинических) на 34%, других переломов, связанных с остеопорозом, на 24% [15]. Эффект наиболее выражен, если ЗГТ начинается как можно раньше после наступления менопаузы. Назначению ЗГТ для профилактики остеопороза должно предшествовать денситометрическое исследование. Определение МПКТ в сочетании с анализом факторов риска позволяет оценить дальнейший риск перелома у конкретного пациента. Если речь идет только о профилактике остеопороза, то эстрогенотерапию следует назначать женщинам, у которых МПКТ снижена не менее чем на 2 SD по Ткритерию, а при наличии у пациентки еще и других факторов риска при снижении МПКТ не менее чем на 1,5 SD.
Побочные эффекты ЗГТ включают прибавку веса и повышение артериального давления. Прогестин может вызывать раздражительность и перепады настроения; в этом случае следует уменьшить его дозу. ЗГТ увеличивает риск тромбоза глубоких вен и холелитиаза. У пожилых возрастает риск развития рака молочной железы. Так, плацебоконтролируемое исследование WHI (Womens Health Initiative) 16600 постменопаузальных женщин в возрасте 50-79 лет, получавших ежедневно эстрогены либо эстрогенгестагенную терапию более 5 лет (дизайн исследования предусматривал продолжительность 8,5 лет, но оно было остановлено преждевременно), показало отрицательное влияние длительно проводимого лечения на различные системы организма: на 29% увеличивался риск коронарной болезни сердца, на 41% риск инсульта, на 26% риск рака молочной железы, особенно между 4 и 5 годами профилактики; остается высоким риск тромбоэмболии, не выявлено положительное влияние на болезнь Альцгеймера. Вместе с тем показано снижение случаев рака прямой кишки на 37% [15].
Альтернативой ЗГТ могут служить другие препараты, например селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), представителем которых является ралоксифен, зарегистрированный в настоящее время во многих странах мира, включая Россию, как препарат с доказанным эффектом для профилактики и лечения остеопороза. Этот препарат действует через эстрогенные рецепторы и вызывает сходные с эстрогеном эффекты на кость и уровень липопротеидов низкой плотности, но является антагонистом действия эстрогенов на молочные железы, эндометрий и гипоталамус. Показано, что длительный прием ралоксифена в дозе 60 мг/сут (независимо от приема пищи) достоверно повышает МПКТ в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедра и во всем теле на 23% у женщин в постменопаузе с остеопенией [16] и снижает риск остеопоротических переломов на 36% [17]. Среди побочных эффектов наиболее часты приливы, судороги в ногах, повышается риск тромбозов глубоких вен.
Для профилактики остеопороза также используются бисфосфонаты, среди которых алендронат, применяемый в дозе 10 мг/сут, является одним из наиболее эффективных препаратов. Последние исследования подтвердили, что он максимально эффективен при назначении больным с установленным остеопорозом и высоким риском переломов [18]. В настоящее время получены данные, показывающие положительное влияние 5 мг алендроната на предотвращение потери костной массы в проксимальном отделе бедра, позвоночнике, радиальной кости и во всем теле (его эффект сопоставим с действием ЗГТ). Препарат в основном хорошо переносится, однако при несоблюдении рекомендаций по его приему возможно развитие эзофагита и диспепсии. Вследствие того, что бисфосфонаты имеют незначительные побочные эффекты (особенно в низких дозах) и легки в применении, они стали препаратами выбора в профилактике и лечении остеопороза всех типов.
Кальцитонин лосося это еще один препарат, используемый для лечения остеопороза и профилактики переломов. Контролируемое многоцентровое 5летнее исследование показало, что лечение кальцитонином снижает риск перелома позвонков на 36% [19]. Интраназальная форма имеет менее выраженные побочные реакции (в основном со стороны слизистой носа). Тошнота, боли в животе, покраснение лица более характерны для парентерального введения препарата. Препарат может использоваться непрерывно в течение 35 лет или прерывистыми курсами по схеме: 23 месяца прием, 23 месяца перерыв.
В ходе медикаментозной профилактики остеопороза и остеопоротических переломов необходим мониторинг эффекта терапии. Эффект оценивают по изменению уровней биохимических маркеров и динамике МПКТ. Снижение уровня биохимических маркеров через 36 месяцев говорит об адекватности назначенной терапии. Денситометрическое исследование поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра проводят через более продолжительный срок (1-2 года).
Успех в профилактике остеопороза может быть достигнут, если будет проводиться своевременная идентификация лиц с повышенным риском развития остеопороза. Улучшение питания, изменение образа жизни, приводящее к устранению факторов риска, назначение профилактического лечения для тех, кто относится к группе наибольшего риска, может привести к значительным результатам.
Литература:
1. Compston J.E., Papapoulos S.E., Blanchard F. Report on osteoporosis in the European Community: Current status and recommendations for the future. //Osteoporosis Int.,1998;8: 531 534.
2. Genant H.K., Cooper C., Poor G., et al. Interim report and recommendation of the World Health Organization task force for osteoporosis.// Osteoporosis Int., 1999; 10:259 265.
3. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов.//В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.58 60.
4. Soroko S., Holbrook T.L., Edelstein S., Barrett Connor E. Lifetime milk consumption and bone mineral density in older women.// Am. J. Public Health, 1994; 84:1319 1322.
5. Heaney R.P., Abrams S., Dawson Hughes B., et al. Peak bone mass.// Osteoporosis Int., 2000;l1:985 1009.
6. Dawson Hughes B. Vitamin D and calcium. Recommended intake for bone health. //Osteoporosis Int.,1998;8(Suppl. 2): 30 34.
7. Dietary Reference Intakes. Washington, DC: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academy Press, 1997.
8. NAS. Optimal calcium intake.// NOF Osteoporosis Clinical Updates, 2002, III (2), 3.
9. Yates A.A., Schlicker S.A., Suitor C.W. Dietary reference intakes: the new basis for recommendations for calcium and related nutrients, B vitamins, and choline.// J.Am.Diet Assoc.,1998; 98:699 706.
10. Wolff I., van Croonenborg J., Kemper H.C.G., et al. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta analysis of published controlled trials in pre and postmenopausal women. //Osteoporosis Int.,1999; 9: 1 12.
11. Чернова Т.О., Торопцова Н.В., Колондаев А.В. Российское общество больных остеопорозом и другими заболеваниями костной системы.// В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.156.
12. Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. и др. Профилактика остеопороза. // В кн.: Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт Петербург, 2000; с.153.
13. Chapuy M C., Arlot M.E., Delmas P.D., Meunier P.J. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women.// BMJ, 1994;308:1081 1082.
14. Eddy D.M., Johnston C.C., Cummings S.R., et al. Osteoporosis: a review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost effectiveness analysis.// Osteoporosis Int., 1998;8(Suppl. 4):16 21.
15. Writing group for the womens health initiative investigators. Risks and benefits of estrogen + progestin in healthy postmenopausal women. //JAMA, 2002; 288:321 333.
16. Delmas P.D., Bjarnason N.H., Mitlak B., et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. //N. Engl. J. Med., 1997; 337:1641 1647.
17. Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H., et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene; results from a 3 year randomized clinical trial.// JAMA, 1999; 282:637 645
18. Black D.M., Thompson D.E., Bauer D.C., et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial. Fit research group.// J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000; 85:4118 4124.
19. Chesnut C.H. 3th , Silverman S., Andrianok S., et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Proof Study Group.// Am. J. Med., 2000;109:330 331.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

30.07.2006