Главная >> Медицинские статьи >> Урология

Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций

Профессор С.В. Яковлев
ММА имени И.М. Сеченова

Урогенитальные инфекции являются частыми заболеваниями в амбулаторной практике и стационаре. Частота инфекций увеличивается с возрастом и при наличии хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы. В то же время острый цистит преимущественно наблюдается у молодых женщин. В молодом и среднем возрасте женщины заболевают значительно чаще мужчин, что объясняется короткой уретрой и близостью расположения уретры, влагалища и прямой кишки, которые в высокой степени колонизованы различными микроорганизмами. Большинство случаев инфекций мочевыводящих путей у женщин представляет собой восходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники – в почки. У мужчин инфекции в большинстве случаев вторичны, то есть возникают на фоне каких–либо структурных изменений мочеполовых органов, чаще всего предстательной железы.
Лечение урогенитальных инфекций, с одной стороны, проще по сравнению с инфекциями других локализаций, так как в этом случае практически всегда возможна точная этиологическая диагностика, и, кроме того, концентрации антибактериальных средств в моче в десятки раз превышают сывороточные или концентрации в других тканях, что является важным условием эрадикации возбудителей. С другой стороны, при осложненных инфекциях мочевыводящих путей всегда имеется причина (обструкция или другая), поддерживающая инфекционный процесс, и в этом случае достигнуть полного клинического или бактериологического излечения сложно, если вообще возможно.
С практических позиций антибактериальной терапии урогенитальные инфекции следует разделить на инфекции верхних отделов мочевыводящей системы (пиелонефрит) и нижних отделов мочевыводящей системы и половых органов (цистит, уретрит, простатит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию.
Этиология инфекций мочевыводящих путей
К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90% всех инфекций мочевыводящих путей (МВП), относятся бактерии семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus saprophyticus, P.aeruginosa. В то же время такие микроорганизмы, как S.epidermidis, Gardnerella vaginalis, дифтероиды, лактобациллы, анаэробы, практически не вызывают инфекции МВП, хотя также колонизуют прямую кишку, влагалище и кожные покровы. В этиологии негонококкового уретрита и бактериального простатита имеют значение также атипичные микроорганизмы хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.
Острые инфекции МВП у амбулаторных больных (цистит, пиелонефрит) практически всегда вызываются кишечной палочкой (в 90% и более), в то же время при хронической инфекции возрастает значение других энтеробактерий и грамположительных бактерий (S.saprophyticus, E.faecalis).
Исходя из приведенных данных, можно заключить, что лечение инфекций МВП в амбулаторной практике возможно на эмпирической основе, исходя из данных по чувствительности основного возбудителя E.coli к антибактериальным препаратам. В рутинной амбулаторной практике нет необходимости проводить микробиологическое исследование мочи при острых инфекциях МВП, за исключением особых клинических ситуаций (беременные женщины, часто рецидивирующая инфекция). В настоящее время в нашей стране сохраняется высокая чувствительность внебольничных штаммов E.coli к фторированным и нефторированным хинолонам, нитрофуранам, защищенным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, несколько меньшая (резистентность около 15-20%) к котримоксазолу; невысокая чувствительность отмечается к ампициллину и нитроксолину.
Критерии диагноза инфекций мочевыводящих путей
Клиническая диагностика инфекций МВП не представляет особых сложностей. На основании клинических и лабораторных признаков в большинстве случаев возможно установление точного диагноза (табл. 1). Точная этиологическая диагностика основывается на выделении микроорганизмов из мочи с количественным анализом и выявлении пиурии, однако, как было сказано ранее, в большинстве случаев в этом нет особой необходимости.

В зависимости от локализации инфекции применяются разные количественные критерии диагностики. Так, диагноз бессимптомной бактериурии возможен при выявлении в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней, бактериурии і 10⁵ КОЕ/мл при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции. Вместе с тем для постановки диагноза пиелонефрита (при наличии соответствующей клиники) достаточно уровня бактериурии і 10⁴ КОЕ/мл, а для диагностики цистита достаточны меньшие количественные значения бактериурии.
Вторым важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП. Между тем следует выделять клинические ситуации, в которых при наличии пиурии в анализе мочи не определяются бактерии микроскопически или при микробиологическом исследовании. К ним относятся:
I. Неинфекционные заболевания/состояния:

камни

травма

опухоль

гломерулонефрит

вагинальная контаминация

лечение циклофосфамидом

II. Инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами, грибами или вирусами:

микобактерии

грибы

Chlamydia trachomatis

Herpes simplex virus.

Эти ситуации требуют проведения дополнительного исследования.
Тактика антибактериальной терапии
Выбор рационального антибиотика и длительность терапии различных инфекций МВП определяется локализацией и условиями возникновения инфекции.
Выбор оптимального антибактериального препарата при лечении урогенитальных инфекций в амбулаторной практике представлен в таблице 2.

Острый цистит
Относится к острым неосложненным инфекциям МВП, заболевают преимущественно женщины молодого и среднего возраста. В этиологии заболевания преобладает кишечная палочка с известным уровнем чувствительности, поэтому в амбулаторной практике проведение микробиологической диагностики при остром цистите нецелесообразно (исключение составляют только беременные женщины и рецидивирующая инфекция).
Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (> 1,5 л в сутки) и избегании половых контактов в течение 5-7 дней.
Препаратами выбора при остром цистите могут быть фторхинолоны или котримоксазол, для которых доказана эффективность коротких курсов (в течение 3 дней). Также надежный эффект можно получить при назначении других антибиотиков амоксициллин, цефуроксим, нитрофуранов, нефторированных хинолонов (в этом случае курс лечения должен составлять 5 дней). Препарат фосфомицин эффективен в однократной дозе 3 г внутрь.
При наличии факторов риска рецидива инфекции (пожилой возраст, беременность, сахарный диабет, рецидив цистита) показан более длительный, 7-дневный курс антибиотикотерапии. При назначении терапии беременным женщинам следует помнить, что ряд антибиотиков им противопоказан: фторхинолоны, котримоксазол, тетрациклины.
Пиелонефрит
Пиелонефрит может быть и самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает, как послеоперационное осложнение.
Неосложненные инфекции почек отмечаются при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.
Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерно наблюдаются осложненные инфекции.
Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом.
В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика: высокая лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании; как правило, наблюдаются изменения в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение С-реактивного белка, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина. В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит), не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов. Симптоматика пиелонефрита может быть скудной у больных пожилого возраста.
Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям ограничению двигательной активности в острый период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам.
Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита. В этой связи выбор антибактериальных препаратов для лечении пиелонефрита, возникшего вне стационара, может быть легко предсказуем с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита кишечной палочки к этим препаратам превышает 20%.
Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.
Профилактика рецидивов и повторных инфекций. При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 недели) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу.
Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. В отношении последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относится благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.
Хронический бактериальный простатит
Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни больного, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции.
Для обоснования рационального выбора антибиотика при хроническом простатите бактериальной этиологии необходимо акцентировать внимание на двух важных аспектах.
1. Полиэтиологичность заболевания наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) возможна роль атипичных микробов (микоплазма, уреаплазма, хламидии); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического воспаления предстательной железы (табл. 3).

2. Не все антибактериальные препараты хорошо проникают в ткань и секрет предстательной железы, что является необходимым условием для эрадикации возбудителей и соответственно клинического выздоровления. В частности, концентрации большинства бета–лактамных антибиотиков и аминогликозидов в ткани и секрете простаты составляют менее 10% от их концентраций в крови, что ниже терапевтических. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для лечения бактериального простатита. Макролидные антибиотики, хорошо проникая в ткань предстательной железы, в то же время не действуют на грамотрицательные бактерии, которые являются наиболее частыми возбудителями этой инфекции, поэтому назначение макролидов при бактериальном простатите вряд ли можно признать рациональным. Из современных антибактериальных средств наиболее хорошим проникновением в ткань и секрет простаты обладают фторхинолоны, несколько меньшим – ко–тримоксазол и доксициклин.
Препаратами выбора для лечения обострений хронического бактериального простатита в настоящее время следует признать фторхинолоны, как ранние (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин), так и новые (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).
Условием успешной антибактериальной терапии обострений хронического простатита является достаточная длительность лечения 34 недели при применении фторхинолонов и 12 месяца при применении котримоксазола.
Негонококковый уретрит
Уретрит воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Наиболее частой причиной уретритов является инфекция, вызванная Neisseria gonorrhoea.
Острый гонококковый уретрит относится к заболеваниям, передаваемым половым путем и обычно рассматривается в дерматовенерологии.
В этиологии негонококковых уретритов могут иметь значение грамотрицательные энтеробактерии, а также важная роль принадлежит атипичным микроорганизмам Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum.
Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко красные, отечные губки уретры. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение.
При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необходимо проводить также лечение полового партнера, так как уретрит относится к болезням, передающимся половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов. Сроки лечения уретритов не должны быть меньше 7 дней.
Урогенитальный хламидиоз
Урогенитальный хламидиоз инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями, передающееся преимущественно половым путем, поражающее мочеполовую систему и другие органы (суставы, глаза), слабо проявляющееся и имеющее высокую склонность к хронизации.
Доля хламидийной инфекции в общем спектре урогенитальных инфекций составляет 3-30%.
Поражения мочеполовой сферы у человека вызывают так называемые урогенитальные серотипы хламидий (D-K). Существуют еще три L серотипа (I, II и III), являющиеся возбудителями венерической лимфогранулемы.
Инкубационный период при хламидиозе составляет примерно 1-3 недели.
Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекает торпидно, мало- или бессимптомно. Первоначальным очагом инфекции чаще всего является слизистая уретры у мужчин и канала шейки матки у женщин.
В терапии важно соблюдать назначенную схему лечения (кратность приема лекарства и продолжительность приема). Рекомендуемые схемы лечения представлены в таблице 4.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

12.01.2006