Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

А. С. Ермолов, А. В. Чжао, С. Г. Мусселиус, В. Б. Хватов, И. Е. Галанкина, Л. Н. Зимина, Е. Н. Кобзева, М. А. Годков, С. В. Журавель, В. А. Гуляев, К. Р. Джаграев, А. О. Чугунов, О. И. Андрейцева, И. В. Погребниченко, М. С. Новрузбеков, Н. К. Кузнецова, К. Н. Луцык, А. В. Козлова, Л. В. Донова
Отделение трансплантации печени Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

История трансплантации печени уходит корнями в ХХ век, когда эксперименты российского ученого-физиолога В.П. Демихова в 1948 г. [1] и американского хирурга C.S. Welch в 1955 г. [5] явились основой внедрения этой уникальной операции в клиническую практику.

Первая трансплантация печени у человека была осуществлена в 1963 г. T.E. Starzl и соавт. в г. Денвере (США) [4]. В 1967 г. в Великобритании в г. Кембридже был открыт первый в Европе и второй в мире центр по пересадке печени, который возглавил R. Calne.

Однако, несмотря на скептическое отношение многих врачей и официальных властей к этой операции ввиду ее высокой дороговизны, летальности в годы внедрения трансплантации печени, она постепенно завоевала право на существование как единственный эффективный метод лечения пациентов с терминальными поражениями печени различной этиологии. С открытием циклоспорина А [2] ее результаты стали прогрессивно улучшаться.

Трансплантация печени, выйдя из категории экспериментальной операции, стала широко внедряться в клиническую практику. С 1983 г. страховые компании США и ряда европейских стран стали оплачивать эту операцию. Так был решен вопрос финансирования программы пересадки печени.

В странах с государственной медициной (Великобритания, Италия) все трансплантации финансируются из целевых бюджетных средств. Расчеты экономистов еще в 1980 г. показали, что консервативное лечение пациента с хроническим необратимым заболеванием печени обходится государству, а также страховым компаниям значительно дороже, чем затраты на ее трансплантацию и последующее поддерживающее лечение после этого вмешательства.

В настоящее время ежегодно в мире выполняются более 8000 трансплантаций печени. Несмотря на такое большое количество операций, число больных в листе ожидания неуклонно растет. По данным UNOS (организация, обобщающая сведения по трансплантации органов и тканей), только в США на январь 2001 г. эту операцию ожидал 16 861 человек.

Трансплантация печени позволила не только спасти жизнь, но и вернуть к полноценной жизни десятки тысяч людей. Актуариальная продолжительность жизни в течение 18 лет после трансплантации печени, по данным Питтсбургского института трансплантации им. Томаса Старзла, составила 48% [3].

Впервые в мире экспериментальная трансплантация печени была выполнена в России В.П. Демиховым. Однако в клиническую практику эта операция в нашей стране была внедрена лишь в 1990 г. В настоящее время в России существуют только 4 центра, где возможно подобное вмешательство. С 1990 г. в них было выполнено не более 70 трансплантаций печени. Причин для таких крайне неудовлетворительных показателей много, о чем будет сказано ниже.

Потребность открытия отделения трансплантации печени в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского возникла давно. Это было связано с поступлением большого количества пациентов с декомпенсированным циррозом печени различной этиологии в отделение лечения острой печеночной недостаточности. Помочь таким пациентам консервативными мероприятиями нельзя и надеяться на благоприятный исход можно только в случае выполнения трансплантации печени. По данным аутопсий, выполненных в нашем институте в последние 5 лет, 2,5% умерших пациентов погибли от цирроза печени и его осложнений.

Целью данной статьи является отражение первого опыта пересадки печени с точки зрения специфических для России проблем, касающихся трансплантации органов и тканей.

Материал и методы исследования

В работе отражены организационные мероприятия, которые были выполнены до внедрения трансплантации печени в клинику, порядок обследования 15 больных, фамилии которых были внесены в лист ожидания, а также приведено описание 2 случаев трансплантации печени в клинике.

Обсуждение результатов исследования

Отделение трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было сформировано в марте 2000 г.

Внедрение в практику трансплантации печени потребовало многосторонней организационной и практической подготовки, координации деятельности вновь открытого отделения со смежными службами, городским центром органного донорства. Был обобщен опыт работы отечественных и зарубежных центров трансплантации.

До внедрения трансплантации печени в клинику нами выполнены 30 ортотопических аллотрансплантаций печени в эксперименте на собаках. При этом была достигнута 5-дневная выживаемость лабораторных животных без проведения иммуносупрессии. В эксперименте были отработаны вопросы мультиорганного забора и консервации органов, координации действий всего персонала, а также вено-венозного обходного шунтирования и интраоперационного инвазивного мониторинга.

Параллельно с экспериментальной и организационной работой обследовали пациентов для постановки их фамилий в лист ожидания трансплантации печени. В результате обследования в лист ожидания были внесены фамилии 15 пациентов с диффузными заболеваниями печени (табл. 1).

Помимо рутинных лабораторных тестов проводились вирусологическое и бактериологическое исследования, радиоизотопное исследование печени и почек, комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная томография, оценка функциональных резервов печени по уровню деградации лидокаина (MEGX-тест).

Показаниями к операции явились терминальные стадии диффузных болезней печени с неблагоприятным прогнозом для жизни, а также связанные с ними значительное снижение качества жизни и потеря трудоспособности. Противопоказаниями к операции считали цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом В (HВV) с репликацией HBV-ДНК (по данным полимеразной цепной реакции), злокачественные поражения печени с внепеченочным распространением, внепеченочный сепсис, тяжелые некорригируемые нарушения функций легких и сердечно-сосудистой системы, активный алкоголизм, отсутствие у пациента осознания серьезности собственного заболевания и необходимости оперативного вмешательства.

Так, из 17 больных, обратившихся в отделение, 2 было отказано в записи их фамилий в лист ожидания ввиду противопоказаний. Одному пациенту был назначен курс терапии ламивудином в связи с репликацией HВV.

Длительность ожидания трансплантации составила от 13 до 74 нед в момент написания статьи (ноябрь 2001 г. - Ред.). Срок ожидания оперативного вмешательства у 2 оперированных больных составил 31 нед у первого больного и 17 нед у второй пациентки. Четверо пациентов ожидают операцию.

Двое больных циррозом печени в возрасте 32 и 34 лет, отказавшихся от предложенной им операции, погибли в результате желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. О судьбе одной пациентки, отказавшейся от вмешательства, врачам отделения ничего не известно в связи со сменой ею места жительства. Не дождавшись операции согласно листу ожидания, умерли еще 5 больных (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика 15 пациентов, включенных в лист ожидания трансплантации печени

Инициал фами-
лии
Возраст, лет
Пол
Группа крови, Rh-фактор
Билирубин, мкмоль/л
Диагноз
Kласс неотлож-
ности*
Результаты вирусоло-
гического иссле-
дования
Исход

Т.
50
Жен.
0(I) Rh+
27
ПБЦ
4
HBs отр., HCV пол.
Ожидание

Б.
41
Жен.
0(I) Rh-
19
ПБЦ
4
HBs отр., HCV отр.
Отказ, умерла - ЖКК

И.
46
Жен.
АВ(IV) Rh+
550
ПБЦ
3
HBs отр., HCV отр.
Умерла - ОППН

Е.
43
Жен.
0(I) Rh+
118
ПБЦ
3
HBs отр., HCV отр.
Отказ

М.
26
Муж.
В(III) Rh+
21
PNC-C
4
HBs отр., HCV пол.
Выполнена трансплантация печени 18.09.00

Д.
32
Муж.
А(II) Rh-
36
Алкогольный цирроз
3
HBs отр., HCV отр.
Умер - ЖKK

Т.
53
Жен.
А(II) Rh-
46
PNC-C
3
HBs отр., HCV пол.
Умерла - ЖKK

Д.
49
Жен.
А(II) Rh+
18,7
ПБЦ
4
HBs отр., HCV пол.
Отказ

С.
42
Жен.
0(I) Rh+
24,6
ПБЦ
4
HBs отр., HCV отр.
Ожидание

Л.
34
Жен.
А(II) Rh+
119
ПБЦ
4
HBs отр., HCV отр.
Отказ, умерла - ЖKK

Л.
39
Жен.
0(I) Rh+
368
ПБЦ
3
HBs отр., HCV отр.
Выполнена трансплантация печени 18.11.00

С.
43
Жен.
А(II) Rh+
880
Алкогольный цирроз
2Б
HBs отр., HCV отр.
Умерла - ОППН

В.
20
Муж.
А(II) Rh-
33
PNC-C
4
HBs отр., HCV пол.
Ожидание

Р.
56
Жен.
А(II) Rh-
16,4
Алкогольный цирроз
3
HBs отр., HCV отр.
Ожидание

К.
52
Жен.
0(I) Rh+
16
PNC-B
3
HBs пол., HCV отр.
Умер - ЖKK
Примечание: ПБЦ - первичный билиарный цирроз, ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение, ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность, отр. - отрицательный, пол. - положительный, PNC-C - постнекротический цирроз в исходе гепатита С, PNC-B - постнекротический цирроз в исходе гепатита В.

*Класс неотложности: 1 - критическое состояние (острая печеночная недостаточность), 2А - нахождение в реанимации с хроническим заболеванием печени, 2Б - постоянные госпитализации в отделение реанимации сроком не менее 5 дней, 3 - частые госпитализации в стационар, 4 - лечится амбулаторно.

Причиной летальных исходов в 3 случаях явилось кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, в 2 - прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность, с которой не удалось справиться консервативными мероприятиями.

Все пациенты, фамилии которых вносились в лист ожидания, были подробно информированы об особенностях операции трансплантации печени, ее риске, состоянии данной проблемы в России, альтернативных вариантах лечения и возможных осложнениях, а также специфике послеоперационного наблюдения и медикаментозной терапии. После этого они давали письменное согласие на проведение анестезии, оперативного вмешательства и необходимых инвазивных процедур как на этапе обследования, так и после операции.

Доноры

Потенциальными донорами печени могут считаться пациенты с прогрессирующей, несмотря на лечение, мозговой комой, вызванной несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием и реже - другими причинами. Если у такого пациента диагностируется смерть мозга, он может быть признан донором органов с соблюдением всех медицинских и юридических норм.

Противопоказанием к забору печени являются поражение печени различного генеза, сопровождающееся выраженными нарушениями ее функции, злокачественные опухоли (за исключением опухоли мозга), выраженные нарушения функции печени и гомеостаза, диагностируемые на основании рутинных тестов (значительный подъем активности цитолитических ферментов, гипербилирубинемия, гипернатриемия, гипоксемия), некорригируемые нарушения центральной гемодинамики, например, АД ниже 80 мм рт. ст. более 1 ч, необходимость введения допмина в дозах выше 10 мкг/(кг_мин).

Неблагоприятными факторами являются длительное нахождение пациента со смертью мозга в палате интенсивной терапии, а также инфекционные осложнения (сепсис, вирусная инфекция, пневмония и пр.). Для количественной оценки функциональных резервов донорской печени обязательно проводили MEGX-тест.

Наряду с ультразвуковым и вирусологическим (HBsAg, HCV, цитомегаловирус, вирусы иммунодефицита человека, Эпштейна - Барра, простого герпеса, реакция Вассермана) исследованиями печени, а также лабораторными исследованиями ее функциональных резервов обязательно проводили срочное гистологическое исследование печени донора. Из 14 потенциальных доноров печени с установленным диагнозом смерти мозга только у 5 (35,7±13,3%) оказалось возможным использование печени для трансплантации.

Несмотря на благоприятные результаты визуальной оценки донорской печени, печеночные трансплантаты имели гистологические признаки гипоксии части гепатоцитов, а также нарушения микроциркуляции, проявлявшиеся "запустеванием" части синусоидов.

При ретроспективной количественной оценке были выявлены исчезновение гликогена и отек цитоплазмы у 40% гепатоцитов и мелкокапельное ожирение у около 30% печеночных клеток. Указанные дистрофические изменения гепатоцитов являются обратимыми. Наиболее выраженными эти изменения были в субкапсулярной зоне. У второго донора дополнительно к описанным изменениям имелась очаговая лимфоклеточная инфильтрация вокруг портальных триад.

Первые трансплантации

В статье приведена информация о 2 трансплантациях печени (табл. 1). В настоящий момент мы уже выполнили 5 ортотопических аллотрансплантаций трупной печени. Оба пациента были вызваны из дома непосредственно в день операции. Краткосрочная предоперационная подготовка включала гигиенические мероприятия общего характера (душ с антисептическим мылом, туалет полости рта, бритье), селективную деконтаминацию кишечника (нистатин - 200 0000 ЕД, гентамицин - 80 мг) и механическую его очистку, а также премедикацию реланиумом.

Сразу же после визуальной оценки печени во время операции на доноре и принятия окончательного решения о годности трансплантата (по результатам срочного гистологического исследования) реципиенты направлялись в операционную.

Визуальными критериями отбора трансплантата явились цвет печени, ее эластичность и размеры. Гистологическим критерием пригодности донорского органа служило наличие или отсутствие признаков тяжелой жировой дистрофии. Коричневый цвет печени, мягкий эластичный острый ее край, отсутствие выраженного отека, признаков активного гепатита и тяжелого жирового гепатоза (более 50% гепатоцитов), по данным гистологического исследования, позволили нам использовать донорские органы для трансплантации.

Операции выполнены в условиях общей анестезии (форан - фентанил в режиме low-flow, релаксация тракриумом). Осуществляли непрерывный мониторинг ЭКГ, частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрии, капнографии, температуры тела. С целью инвазивного контроля параметров центральной гемодинамики в легочную артерию устанавливали плавающий катетер Свана-Ганса (Swan-Gans). Катетеризировали лучевую артерию для измерения прямого АД. До начала проведения индукции в анестезию внутривенно вводили циклоспорин А (1 мг/кг), квамател и осуществляли антибиотикопрофилактику клафораном и метронидазолом.

До выполнения лапаротомии в левой подмышечной и левой паховой областях предварительно выделяли v. axillaris и v. saphena magna для последующего обходного вено-венозного шунтирования. Ортотопическую трансплантацию печени выполняли из стандартного поперечного лапаротомного доступа с вертикальным расширением по белой линии живота до мечевидного отростка с его иссечением.

После ревизии брюшной полости последовательно препарировали, перевязывали и пересекали общий желчный проток в супрадуоденальной части, правую и левую печеночные артерии. Непосредственно перед пересечением ствола воротной вены катетеризировали выделенные ранее подмышечную и большую подкожную вены специальными армированными трубками 16 Fr и 18 Fr. Воротную вену после ее пересечения катетеризировали армированной трубкой 28 Fr. С этого момента приступали к обходному вено-венозному байпассу.

Выполнение стандартной ортотопической трансплантации печени в условиях байпасса позволяет нивелировать значительные сдвиги в центральной гемодинамике на этапе агепатического периода. Кроме того, обходное шунтирование значительно снижает интраоперационную кровопотерю благодаря разгрузке системы воротной вены и снижению кровенаполнения в портокавальных анастомозах, развившихся в результате портальной гипертензии.

В условиях байпасса складываются благоприятные условия для безопасной мобилизации печени путем рассечения серповидной, треугольных и венечных связок, выделения над- и подпеченочного отделов нижней полой вены. После наложения зажима Сатинского на подпеченочный и зажима Klintmalm'а на надпеченочный отделы нижней полой вены выполняли гепатэктомию. В обоих случаях значимых изменений в гемодинамике не отмечалось.

После гепатэктомии осуществляли тщательный гемостаз ложа печени, после чего донорскую печень извлекали из консервирующего раствора НТК ("Кустодиол").

Над- и подпеченочные отделы нижней полой вены сшивали обвивным непрерывным швом с использованием пролена 4-0. После отмывания печени 500 мл 10% раствора альбумина воротную вену сшивали непрерывным швом с использованием пролена 5-0, печеночную артерию - непрерывным обвивным швом проленом 7-0.

Реперфузию печени осуществляли по завершении всех венозных анастомозов после последовательного снятия Г-образного сосудистого зажима с воротной вены, зажимов Klintmalm'а и Сатинского с нижней полой вены. В течение 15-20 мин печень постепенно приобретала нормальную окраску и начинала продуцировать светлую вязкую желчь. Интенсивность ее поступления была выше у второй пациентки.

Перед реперфузией внутривенно вводили 1000 мг метилпреднизолона. Артериальный анастомоз накладывали только по достижении уверенного гемостаза. Через 30 мин после реперфузии у обоих больных появились сгустки крови в операционном поле, что являлось надежным показателем начала функции трансплантата. Активированное время свертывания при этом составило 245 с у первого пациента и 171 с у второго. Билиарная реконструкция после предварительной холецистэктомии на донорской печени в обоих случаях выполнена в варианте гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тощей кишки. Желчные пути не дренировали.

После тщательного гемостаза и промывания брюшной полости раствором амфотерицина В (5 мг на каждые 1000 мл физиологического раствора) брюшную полость дренировали 3 полихлорвиниловыми трубками и ушивали наглухо. Детали оперативного вмешательства и анестезиологического пособия отражены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели, влияющие на течение послеоперационного периода
Ортотопическая аллотрансплантация печени Продолжительность Общий объем кровотока по шунту, мл/мин
операции холодовой ишемии трансплантата агепатического периода времени обходного шунтирования
1-я 15 ч 8 ч 52 мин 2 ч 50 мин 3 ч 50 мин 1800
2-я 16 ч 9 ч 30 мин 2 ч 35мин 5 ч 1300
Во время операции использовали аппарат cell-saver для возврата крови в сосудистое русло пациента. Больных согревали с помощью термоматраца и термообдува верхней половины туловища. Температура тела у пациентов после включения донорской печени в кровоток снижалась на 1° С: 33,8° С у первого реципиента и 34,4° С у второго и к моменту завершения операции составила 36,0° С и 36,6° С соответственно. Поддержание температуры тела в пределах 35-36° С крайне важно, потому что снижается риск развития труднокорригируемых нарушений сердечного ритма и в системе гемокоагуляции.

Повторное морфологическое исследование трансплантата проводили перед ушиванием брюшной полости. Оно помогло выявить изменения в печени, возникшие на предшествующих этапах. В обоих случаях выявлены очаги некроза вследствие ишемического повреждения. У первого пациента имелся коагуляционный некроз 50% гепатоцитов в субкапсулярной зоне, у второго - колликвационный некроз 40% гепатоцитов.

При морфологическом исследовании удаленной печени реципиентов выявлены тяжелые структурные изменения: у первого пациента на фоне макромикронодулярного цирроза - гепатоцеллюлярный рак без инфильтративного роста, у второго - первичный билиарный цирроз (сочетался с цитомегаловирусным гепатитом).

Оба пациента пришли в сознание в ближайшие часы после трансплантации печени и были экстубированы соответственно через 12 и 6 ч после операции.

Послеоперационную иммуносупрессию проводили по 3-компонентной схеме: циклоспорин А (сандиммун неорал) внутривенно 1 мг/(кг_сут), азатиоприн 3 мг/(кг_сут), пульс-терапия метилпреднизолоном начиная с 200 мг/сут с постепенным снижением дозы до 15 мг/сут.

Дозирование циклоспорина А уточняли с учетом его утренней 12-часовой концентрации в крови, а также почасового диуреза; придерживались терапевтических его концентраций в крови от 160 до 220 нг/мл (по данным моноклонального иммунофлюоресцентного анализа на аппарате TDX).

В соответствии с протоколом в послеоперационный период продолжали селективную деконтаминацию кишечника, антибиотикотерапию, профилактику возникновения острых язв желудочно-кишечного тракта, переливать коллоиды и кристаллоиды по 5-8 мл/(кг_ч) с учетом центрального венозного давления, показателей центральной гемодинамики, гемокоагуляции и данных рентгенографии органов грудной клетки. Катетер Swan-Gans удален у обоих больных на следующий день после вмешательства.

Особое внимание уделяли раннему энтеральному питанию, адекватному восполнению энергетических потерь (не менее 1500 ккал/сут) и ранней активизации пациентов после операции. С появлением перистальтики переводили пациентов на пероральный прием циклоспорина А (в варианте сандиммуна неорала) из расчета 5-10 мг/(кг_сут).

Послеоперационный период у первого больного осложнился печеночно-почечной недостаточностью и желудочно-кишечным кровотечением из острых язв в результате позднего восстановления функции донорской печени, что коррелировало с данными гистологического исследования в моменты забора печени и окончания операции. Кроме того, на 8-е сутки после операции была выполнена релапаротомия с санацией брюшной полости в связи с истечением желчи в свободную брюшную полость из зоны гепатикоеюно-анастомоза (несостоятельность анастомоза отсутствовала).

Во время операции был взят биоптат печени, результаты исследования которого свидетельствовали о реакции отторжения легкой степени: умеренная диффузная лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов без проникновения ее в печеночные дольки. Лимфоидно-клеточная инфильтрация распространялась на единичные желчные протоки и не затрагивала сосуды.

Структурное состояние гепатоцитов было неоднородным. У большинства из них, особенно в периферических отделах долек, имелись признаки внутриклеточной регенерации. Другие гепатоциты - в центральных отделах долек и субкапсулярно - находились в состоянии коагуляционного некроза определенной давности с макрофагальной и фибробластической реакцией вокруг.

В связи с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью (билирубин - 404 мкмоль/л, креатинин - 284 мкмоль/л, мочевина - 48 ммоль/л, аммиак - 160 мкмоль/л ) и печеночной энцефалопатией II степени больному провели 3 сеанса плазмафереза и 4 продленные вено-венозные гемодиафильтрации.

У второй больной на 8-е сутки после операции также был эпизод тяжелого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с падением уровня гемоглобина с 98 до 56 г/л, что потребовало гемотрансфузии и переливания свежезамороженной плазмы. Кровотечение было остановлено консервативными мероприятиями. В остальном послеоперационный период протекал благоприятно.

Следует подчеркнуть, что после операции проводили регулярный мониторинг: бактериологический (посевы мочи, мокроты, смывов из дренажей) и вирусологический (определение антител, полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус, вирусы гепатита, Эпштейна - Барра и простого герпеса).

В связи с высокими титрами антител к цитомегаловирусу у пациентки с первичным билиарным циррозом после трансплантации печени в течение 21 дня провели курс терапии ганцикловиром (800 мг/сут). Двукратное исследование на репликацию цитомегаловируса в процессе лечения оказалось отрицательным.

Оба пациента на 87-е и 34-е сутки в удовлетворительном состоянии выписаны под амбулаторное наблюдение.

Еженедельное динамическое наблюдение заключалось в регулярном контроле уровня циклоспорина в крови, биохимических показателей, а также ежемесячном ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. Больные получили подробную информацию о режиме питания, схемах приема медикаментов и графиках амбулаторных посещений.

Дискуссия

Число больных с диффузными поражениями печени с исходом в цирроз неуклонно возрастает, что связано в первую очередь с ростом количества больных вирусными гепатитами В и С. Так, заболеваемость гепатитом С в Москве в 1998 г. составила 21,19 на 100 тыс. населения, а в 1999 г. - 45,1. Ежегодная потребность в трансплантации печени составляет 10-20 на 1 млн населения.

Таким образом, только в Москве ежегодно появляется до 100 новых пациентов с терминальными поражениями печени, которым показана трансплантация. В то же время за 10-летний период в 4 центрах выполнено немногим больше 60 трансплантаций печени. Очевидно, что необходимость решения этой проблемы не требует доказательств.

К сожалению, до сих пор противников трансплантации печени в России, даже у врачей, больше, чем сторонников. И это, несмотря на то что данная операция признана во всем цивилизованном мире эффективной и единственной мерой лечения многих заболеваний печени, ранее считавшихся фатальными.

Такая ситуация в нашей стране в первую очередь связана с неудовлетворительной подготовкой (осведомленностью) медицинских кадров по вопросам трансплантации органов. Сложилось немотивированное мнение, что трансплантация печени является затратной операцией, отвлекающей огромные средства из практического здравоохранения.

"Зачем дел
11.06.2005