Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Сравнительная оценка иммунологических показателей при местном применении имозимазы, трипсина и антисептиков при деструктивных формах острого аппендицита

А.С. Мухаметкалиев
Казахский Национальный медицинский Университет им.С.Д. Асфендиярова, кафедра общей хирургии, г.Алматы, РК.

Как известно, при гнойно-воспалительных заболеваниях изначально типичные изменения отмечаются лишь у определенной части больных, тогда как у других они могут находиться в пределах нормы или иметь противоположные отклонения от нее (1,2). В этой связи наиболее объективным, по нашему мнению, будет являться сопоставление в динамике частоты отклонений от нормы конкретных иммунологических показателей.
Информативность показателей фагоцитарной и функционально-метаболической активности полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови прежде всего, связана с однотипными изменениями этих клеток в процессе острых гнойно-воспалительных процессов, при которых они являются основными эффекторами, определяющими возможность развития и характер течения (3,4).
По данным ряда авторов при первичном обследовании практически у всех обследованных больных с гнойно-воспалительными процессами регистрировались усиления фагоцитарной активности микрофагов периферической крови, о чем свидетельствовали повышенные средние значения их спонтанной фагоцитарной активности (5).
Нами была поставлена цель - изучить действие имозимазы, трипсина и антисептиков при местном применении на клеточный и гуморальный иммунитет.
Методы исследования
Иммунокорригирующий эффект нами оценивался в сравнительном аспекте в трех лечебных группах больных деструктивными формами острого аппендицита, сопоставимых по количеству, поло-возрастному составу, клиническим формам и тяжести течения. Так, общепринятая в клинической иммунологии оценка иммунного статуса непосредственно после операции и спустя 7-10 суток была проведена с использованием стандартных методик у 25 больных, которым местно применялась имозимаза, в 23 случаях использовалась также местное назначение трипсина и 22 – стандартное местное лечение антисептиками. Для удобства изложения, соответствующие лечебные группы нумеровались как первая или основная, вторая и третья.
Результаты:
После проведенного лечения среднегрупповые параметры фагоцитарной активности снижались, достигая нормативного предела. Каких-либо межгрупповых различий по данному показателю нами установлено не было.
В условной трипсиновой группе повышение показателей стимулированной фагоцитарной реакции было менее выраженным, при этом даже отсутствовали достоверные различия между показателями индексов стимуляции в динамике: 1,29+0,07 и 1,31+0,14 соответственно.
В отличие от двух предыдущих способов лечения у пациентов, леченных традиционными антисептиками, вместо повышения, показатели стимулированной фагоцитарной реакции снижались, что расценивается как предельное напряжение фагоцитарной системы, для которого любое дополнительное раздражение становиться чрезмерным и система отвечает снижением своей первоначальной активности. Последнее отразилось в средних значениях индексов стимуляции ниже 1,0 (0,83+0,06).
Нормализации абсолютного количества лейкоцитов периферической крови традиционно отражает ликвидацию гнойно-воспалительного процесса, а стойко низкие значения – предельное напряжение лейкоцитарной системы с начальными элементами истощения резервов.
По динамике относительных показателей палочкоядерных лейкоцитов нами также был установлен более выраженный эффект лечения имозимазой, который проявился снижением частоты первоначально повышенных значений в 1,4 раза ( с 76,0% до 56,0%), в то время как в случаях местного применения трипсина и антисептиков подобное уменьшение отмечалось в 1,2 и 1,1 раза.
Что касается моноцитоза, также характеризующего интенсивность гнойно-воспалительного процесса, то в основной лечебной группе (имозимаза) его частота уменьшалась в 1,4 раза ( с 64,0% до 44,7%), а на фоне лечения трипсином она существенно не изменилась (56,5% и 52,2% соответственно), в использовании антисептиков снижение частоты моноцитоза было менее выраженным, но сопоставимо с первой лечебной группой (в 1,2 раза или с 63,6% до 54,5%).
При первичном исследовании у получавших в последствии лечение с применением имозимазы в 20,0% случаев регистрировалось наличие в периферической крови плазматических клеток, что свидетельствовало о высоком напряжении В-звена иммунной системы при острых бактериальной системы. В последних исследованиях эти клетки в мазках не определялись. Вместе с тем, в группе пациентов, леченных трипсином, они продолжали выявляться в 8,7% случаях, а после местного назначения антисептиков – даже в 18,2%.
По динамике показателей относительного содержания в периферической крови общего пула лимфоцитов существенных межгрупповых различий установить не удалось, что подтверждает установленную многими исследователями большую информативность при гнойно-воспалительных заболеваниях параметров абсолютного количества лимфоцитов.
Полученные данные по характеру изменений индивидуальных показателей белой крови уже позволили нам установить преимущества местного применения имозимазы, по сравнению с лечением трипсином и антисептиками.
В первой лечебной группе при анализе динамики количественных показателей циркулирующего в периферической крови общего пула Т-лимфоцитов (СD3+) было установлено снижение частоты их первоначального дефицита в 1,3 раза (с 68,0% до 52,0%), при использовании трипсина уменьшение количества пациентов с соответствующими низкими значениями было меньшим (всего на 10,0%), а в третьей группе (антисептики) аналогичная направленность изменений в динамике практически отсутствовала.
Еще более четкий иммунокорригирующий эффект имозимазы был отмечен по характеру изменений относительного числа Т-лимфоцитов с хелперно-индукторным фенотипом (СD4+), дефицит которых в периферической крови, как правило, имеет место при острых гнойно-воспалительных процессах. Так, в первой или основной лечебной группе доля пациентов с низким уровнем данной субпопуляции регуляторных Т-клеток снизилась с 52,0% до 32,0% или в 1,6 раза, тогда как у больных, лечение которых проводилось с использованием трипсина, - в 1,1 раза или всего на 10,0% (с 43,5% до 39,1%), а в третьей группе (антисептики) частота дефицита СD4+-лимфоцитов, наоборот, даже увеличилась с 54,5% до 63,6%, т.е. в 1,2 раза. Вместе с тем, при данных видах патологии нормализация исходно низких количественных показателей циркулирующих Т-хелперов/индукторов отражает купирование инфекционно-воспалительного процесса бактериальной этиологии.
По результатам данных первичной оценки иммунного статуса примерно у половины обследованных больных регистрировалось исходное повышение относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическим фенотипом (СD8+), что также характерно для гнойно-воспалительных хирургических заболеваний органов брюшной полости и мягких тканей.
В случае лечения имозимазой доля больных с высоким уровнем содержания данной субпопуляции Т-лимфоцитов снижалась в 1,4 раза, при этом количество значений индивидуальных показателей в пределах нормы выросло с 16,0% до 44,0% или в 2,75 раза. В отличие от основной лечебной группы у леченных трипсином уменьшение частоты высоких относительных значений СD8+-клеток уменьшилась в 1,3 раза, а доля нормальных величин выросла только в 1,7 раза или в 1,6 раза меньше, чем на фоне лечения имозимазой.
Лечение с местным использованием антисептиков сопровождалось самой низкой частотой нормализации количественных показателей Т-супрессоров (22,7%) и с наибольшим сохранением их дефицита (54,5%).
Как правило, большинство исследователей указывает на относительно низкую информативность изолированного определения количественных показателей регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, в связи с чем нами также нам была проанализирована динамика так называемого количественного иммунорегуляторного индекса, представляющего собой отношение Т-хелперов к Т-супрессорам (СD4+/СD8+), который косвенно отражает направленность иммунорегуляторных процессов при различных заболеваниях и патологических состояниях.
Первоначально более, чем у 70,0 % больных значения данного показателя были ниже границ нормы, т.е. имело место характерное для острых гнойно-воспалительных заболеваний гиперсупрессорное соотношение иммунорегуляторных циркулирующих Т-лимфоцитов, у остальных они находились в контрольных границах.
В основной лечебной группе на фоне местного применения имозимазы доля пациентов с нормальными показателями иммунорегуляторного индекса повысилась в 2,6 раза (с 28,0+9,0% до 72,0+9,0%). Во второй группе (трипсиновой) соответствующие показатели составили 26,1+9,1% и 56,5+10,3%, т.е. количество пациентов с нормализацией этого параметра возросла только в 2,2 раза и было чуть больше половины. Еще менее четкий корригирующий эффект имел место в третьей лечебной группе, получавших местно традиционные антисептические средства.
Также следует отметить, что величина снижения частоты повышенного уровня В-лимфоцитов на фоне местного лечения имозимазой была максимальной – в 1,4 раза, тогда как при применении традиционных протеолитических ферментов – всего на 8,0%, а в третьей лечебной группе (антисептики) – имело место даже незначительное нарастание количества таких больных – с 63,6% до 68,2%, т.е. на 7,0%.
При повторном обследовании нормализация данного показателя регистрировалась в 20,0+4,4% случаев у леченных имозимазой и достоверно ниже в условной группе трипсина – 4,3+2,1%, а на фоне использования традиционных антисептиков – ни в одном из 22 наблюдений.
Исходно уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотках крови исследованных пациентов находились в пределах нормативных границ, при вторичном обследовании в первой (основной) лечебно группе больных в 100,0% случаев уровни ЦИК пришли в норму, во второй группе (трипсин) – у 95,7% и меньше всего у которых применялось местно антисептики – 81,8%.
Оценка гуморального звена иммунитета нами традиционно изучалась по уровням основных классов сывороточных иммуноглобулинов. До начала лечения концентрация иммуноглобулина класса G в большинстве случаев была в пределах контрольного уровня, однако у 13,0 – 16,0% индивидуальные показатели превышали норму. После комплексного лечения в раннем послеоперационном периоде на фоне лечения имозимазой во всех случаях отмечалась нормализация содержания в сыворотках крови данного класса иммуноглобулина. В условной трипсиной в группе пациентов в 4,3% случаях и в антисептиковой группе – у 4,5% соответствующий показатель не достигал нормы.
Преимущества местного применения имозимазы в части ускоренной нормализации имевших место выраженных иммунологических нарушений подтверждены результатами двухкратной оценки иммунного статуса общепринятыми в клинической иммунологии методиками. После местного применения имозимазы по показателям лейкоформулы, по сравнению с другими группами, регистрировались более выраженная нормализация абсолютного числа лейкоцитов, сдвига формулы влево, исходного моноцитоза и высокого уровня обнаруживаемых в периферической крови плазматических клеток, являющихся следствием неспецифической поликлональной стимуляции В-системы иммунитета отдельными фрагментами бактериальных клеток (липополисахариды, тейхоевые кислоты, липид А бактериальных стенном и некоторые энтеротоксины).
Выводы: На фоне лечения имозимазой на 30,0% снизилось число пациентов с исходно низким содержанием в периферической крови общего пула Т-лимфоцитов, при одновременном увеличением числа нормальных значений Т-супрессоров/киллеров в 2,75 раза, что ещё раз доказывает на целесообразности применения этого фермента для профилактики и лечения гнойных осложнений.
Литература
1. Винницкий Л.И., Бунатян К.А. Иммунологические проблемы в хирургической практике // Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитации.- М., 1995.- С.143-144.
2. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология.- 2000.- № 1.- С.61-64.
3.Оспанова К.Б. Иммуномониторинг эффективности лечения хирургической инфекции // Автореф. дисс... докт. мед. наук.- Алматы.-2003.- 37 С.
4. Гриневич Ю.А., Алферов А.Н. Определение иммунных комплексов в крови онкологических больных // Лабор. дело.-1981.- № 8.- С.493-496.
5. Park B.H., Fikrig S.M., Smithwick E.M. Infection and nitroblue-tetrasolium reduction by neutrophils // Lancet.-1998.-v.2.- P.532-534.

08.06.2005