Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Современное акушерство и кесарево сечение

В.Н. Серов
С овременное акушерство отвечает сложившимся в обществе условиям: низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие не позволяют рассчитывать только на естественное, «природное» течение событий. Беременность нуждается в интенсивном наблюдении, подготовке к родам и нередко в оперативном родоразрешении. Если в XIX веке основными акушерским инструментом были акушерские щипцы, помогавшие спасти мать, то в XX веке основным инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенка, является операция кесарева сечения.
Достижения в области анестезиологии, антибактериальной терапии, неонатологии создали условия для безопасного оперативного родоразрешения. Это не означает, что следует отказываться от естественных родов и переходить на оперативное родоразрешение. Кесарево сечение должно быть обосновано медицинскими показаниями. Однако нельзя не учитывать и желание женщины. В то же время утверждать, что операция кесарева сечения является абсолютно безопасной, неверно. Наряду с умелым и опытным медицинским персоналом необходимо иметь твердые гарантии от опасности кровотечения, инфекции, эмболических осложнений. В то же время необходимо признать, что все перечисленные осложнения могут иметь место и при родах через родовые пути.
Особенностью современного акушерства является концентрация внимания на обеспечении здоровья плода и новорожденного. Это не означает снижения заботы о здоровье матери. Однако для современного акушерства необходим хороший уровень развития специальности, насыщение практической сети современными методами диагностики и терапии в акушерстве и неонатологии. Современное акушерство получило определение «перинатальное акушерство». Последнее не может функционировать без некоторых составляющих. Необходимо развитие сети перинатальных центров и разделение акушерских стационаров по степеням риска. Нельзя серьезно развивать перинатальное акушерство без неонатологической службы, которая обеспечивает интенсивную терапию и реанимацию новорожденных, выхаживание недоношенных детей. Важнейшим звеном в перинатальномакушерстве является пренатальная диагностика. Последняя опирается на биохимический скрининг, систематическое ультразвуковое обследование и инвазивную диагностику. Очевидно, что перечисление условий перинатального акушерства свидетельствует о тех изменениях, которые произошли за последние годы в акушерстве.
В настоящее время во всех территориях страны функционируют перинатальные центры. Получила достаточное развитие пренатальная диагностика. В большинстве регионов страны определяются биохимические маркеры – хориогонин, альфафетапротеин, эстриол. Спектр биохимических маркеров расширяется – в ряде территорий определяются белки беременности, оксипрогестерон и др. Трехкратное ультразвуковое обследование беременных обеспечивается во всех крупных городах страны и частично в сельской местности. При выявлении отклонений по данным биохимического скрининга и ультразвукового обследования повсеместно обеспечены методы инвазивной диагностики и кориотипирование. Последнее проводится в генетических консультациях и перинатальных центрах. Материнская смертность в 2002 г. была равна 33,5 на 100 000 живорождений. Если сравнить показатели материнской смертности в Европе, они колеблются в пределах 26–30 на 100000 живорождений, а перинатальная смертность 6–8 на 1000 родившихся.
В отдельных высокоразвитых странах материнская смертность 4–6 на 100 000 живорождений, перинатальная 4–5 на 1000. Пренатальная диагностика рассчитана в первую очередь на выявление пороков развития плода. В случае пороков развития, ведущих к инвалидности с детства, целесообразно прервать беременность. Частично можно корригировать пороки развития сразу после родов. Однако перинатальное акушерство рассчитано не только на уменьшение пороков развития, но и на раннюю диагностику фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода. Для управления беременностью и родоразрешением необходимо иметь возможность в нужное время закончить беременность. В ряде случаев экстрагенитальные болезни беременной, тяжело протекающие осложнения, заболевания и задержка развития плода диктуют необходимость вовремязакончить беременность и обеспечить вневнутриутробное развитие новорожденного.
Современные технологии позволяют сохранить жизнь глубоконедоношенным детям, ликвидировать проявления внутриутробной инфекции и аутоиммунной патологии. Основным методом быстрого и бережного окончания беременности является родоразрешение путем кесарева сечения. По поводу операции кесарева сечения длительное время ведутся споры. Некоторые увлеченные специалисты считают возможным все реальные и мнимые трудности родового акта преодолеть с помощью кесарева сечения. Другие убеждены в минимальных возможностях оперативного родоразрешения. В нашей стране ежегодно рождается 50 000 детей, которые оказываются инвалидами с детства. Большая часть из них пострадала вследствие генетических причин, около 12–15% родились больными в результате действий неблагоприятных факторов во время беременности, 2–3% новорожденных с тяжелой патологией пострадали при травматических родах вследствие их длительности, упорных стимуляций родовой деятельности, использования травматических родоразрешающих операций – экстракции плода за ножку, наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракции. За последние 12–15 лет кесарево сечение в целом по стране проводит с я в 13–14% по отношению ко всем родам. Еще 20 лет назад частота кесарева сечения не превышала 2%. Перинатальная смертность снизилась с 17–18% до 12–13%. Снизилась материнская смертность.
Уменьшение перинатальной смертности, несомненно, связано с увеличением частоты кесаревых сечений. Показания к кесарему сечениютрадиционно принято делить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям можно выполнять без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся абсолютно узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождения плода, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях, начинающийся разрыв матки. Относительные показания к кесареву сечению возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери.
Условно относительные показания подразделяются на две группы: показания к операции со стороны матери и показания к операции со стороны плода. К первой группе относят: упорную слабость родовой деятельности, не поддающуюся лечению, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки, в том числе несостоятельность рубца на матке после предшествовавших операций, тяжелый гестоз – при отсутствии эффекта от лечения или его осложнения (отслойка сетчатки, угроза кровоизлияния в мозг, острая печеночная недостаточность, эклаптический статус), кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях, перенесенные в прошлом операции по поводу мочеполовых и кишечно–половых свищей, экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития, тяжелые травмы и др.
Ко второй группе относят начавшуюся асфиксию плода, выраженный синдром задержки развития плода, тазовое предлежание, поперечное положение плода, недоношенный или переношенный плод, отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение). Далеко не полное перечисление показаний к кесареву сечению свидетельствует о важном значении этой операции в перинатальном акушерстве. Возможность в нужное время закончить беременность без значительного ущерба для здоровья матери и ребенка позволяет сохранить не только жизнь, но и предупредить возможное травмирование ребенка. Более широкое использование родоразрешения путем кесарева сечения изменило ситуацию с родовой травмой. Родовая травма чаще возникает при необходимости использовать извлечение плода при тазовом предлежании, операцию акушерских щипцов при острой гипоксии, тяжелой гипертензии,сердечной слабости у матери и др. В настоящее время следует считать акушерские операции, кроме кесарева сечения, нежелательными, а для срочного родоразрешения исключением. Ранее родовой травматизм составлял 3–4% , что соответствовало акушерским родоразрешающим операциям.
Разумное расширение показаний к кесареву сечению значительно уменьшило акушерский травматизм в виде повреждения спинного мозга, твердых мозговых оболочек, костной системы у плода. В то же время необходимо учитывать, что плод может пострадать во время беременности от внутриутробной инфекции, аутоиммунной патологии, тяжелого гестоза, наркомании, токсикомании, вредных факторов внешней среды. Ослабленный плод при самопроизвольных родах может получить дополнительные негативные воздействия из–за длительных родов, слабости родовой деятельности, необходимости родовозбуждения, родостимуляции и др. В таких случаях новорожденный чаще всего имеет множественные кровоизлияния, которые трактуются, как родовая травма. Следует учитывать, что самопроизвольные роды сами по себе являются физиологическими, но ослабленный плод может оказаться травмированным. Именно в ситуации, неблагоприятно влияющей на здоровье плода, можно с успехом использовать кесарево сечение. Конечно, только операция может оказаться недостаточной, но комплексное лечение и оперативное родоразрешение очень часто сохраняют жизнь новорожденному.
В то же время понятно, что пренатальная диагностика приобретает особое значение, т.к. она позволяет выяснить резервные возможности плода. Кардиография с длительной записью и специальным анализом, допплерография, ультразвуковое исследование позволяют оценить изменения в фето–плацентарной системе, смоделировать возможные осложнения во время родов, обосновать родоразрешение путем кесарева сечения. В последние годы сама операция кесарева сечения претерпела значительные изменения. Она производится в нижнем маточном сегменте, по возможности, наименее травматично. После извлечения плода рана на матке восстанавливается однорядным непрерывным швом рассасывающимися синтетическиминитями. Очень важным вопросом является обезболивание кесарева сечения. Наиболее частый эндотрахеальный наркоз в последнее 5–6 лет заменяется спинальной анастезией. Последняя в настоящее время является методом выбора. Особое значение в процессе оперативного родоразрешения имеет инфузионно–трансфузионная терапия. Кровопотеря в процессе операции составляет 600–800 мл. Однако потери жидкости во время операции и в послеоперационном периоде складываются из нескольких факторов: ликвидация третьего водного сектора, свойственного беременности, удаление околоплодных вод, потеря жидкости вследствие операционного стресса. Согласно нашим данным (В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1997) в целом при кесаревом сечении теряется 6–8 литров жидкости.
В случае исходной гиповолемии возможны значительные нарушения микроциркуляции, особенно в пределах операционного поля – кишечника, брюшины, тканях передней брюшной стенки. Сгущение крови, ликвидация гиперволемии, свойственной беременности у женщин с тромбоэмболическими состояниями, создают повышенный риск тромбоэмболии. В послеоперационном периоде целесообразно провести восстановление потерянной жидкости. Восстановление потерянной жидкости, в том числе крови, необходимо. Компоненты крови следует использовать только при кровопотере более 1000 мл.
Инфузионная терапия оправдана в течение трех суток после операционного периода. Особая роль отводится гидрооксиэтилированному крахмалу т.к. плазмозамещающие свойства крахмала по сравнению с другими жидкостями выгодно отличаются длительным пребыванием в кровяном русле, отсутствием аллергических реакций. Гидроокситилированный крахмал особенно целесообразен для терапии дефицита внутрисосудистого объема, лечения нарушений микроциркуляции, профилактики тромбоэмболических нарушений, терапии у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией (Шифман Е.М., 2002). Мы располагаем большим клиническим опытом использования в послеоперационном периоде Волювена 87 родильниц после кесарева сечения.
В первые сутки после кесарева сечения родильница получила около 2–2,5 л жидкости (кристаллоиды 1,5 литра, гидрооксиэтилированный крахмал – 1 л). На 2 и 3 сутки после операции инфузионная терапия проводится в объеме 1–1,5 л, из которых половина состоит из гидрооксиэтилированного крахмала. Компоненты крови и свежая замороженная плазма использовались лишь при кровопотере более 1 литра. На фоне умеренной гемодилюции с использованием оксиэтилкрахмала послеоперационный период протекал гладко. Эндометрит отмечен лишь у 29 родильниц, в то время как без гемодилюции эндометрит выявлялся у 6% женщин. Таким образом, кесарево сечение, как необходимый компонент современного акушерства, в последние годы значительно усовершенствовано. Наряду со спинальной анестезией, современным шовным материалом инфузионная терапия в послеоперационном периоде способствует снижению осложнений.
Литература
1. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. –Руководство по практическому акушкрству – М. 1977
2. Шифман Е.М. – Преэклапсия, Эклампсия, HELLP–синдром – Петрозаводск, 2002
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

12.07.2005