Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

О причинах вариабельности Helicobacter Pylori - ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей

Е.А. Корниенко, П.В. Антонов, О.Н. Нажиганов, Л.Б. Гончарова, В.Ф. Цинзерлинг
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Детская инфекционная больница № 5 им. Н.Ф. Филатова (Санкт-Петербург)

Среди этиологических факторов хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки инфекция Helicobacter pylori (НР) играет ведущую роль [5,11]. Ассоциированные с НР гастродуоденальные заболевания отличаются большим разнообразием клинических, эндоскопических и морфологических проявлений. Вопрос о том, что предопределяет развитие той или иной формы заболевания, является наиболее сложным и до настоящего времени не решен. Большинство авторов высказывает предположение о ведущем значении внутривидового разнообразия штаммов НР [6,15], генетической предрасположенности [1,7], характера иммунного ответа [8,13], длительности заболевания [3], степени обсемененности НР слизистой оболочки (СО) желудка [4].
Целью данной работы было сопоставление эндоскопических, морфологических и иммунологических особенностей НР–ассоциированных гастродуоденальных заболеваний у детей.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 96 детей в возрасте от 6 до 15 лет с различными НР–ассоциированными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки; диагноз установлен на основании эндоскопических и морфологических данных. При гистологическом исследовании биоптатов антрального отдела желудка (окраска гематоксилин–эозином) у всех пациентов по трехбалльной шкале оценивалась степень секреции слизи, отека, инфильтрации СО лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами, нейтрофилами с подсчетом суммарного воспалительного индекса (ВИ). Наличие НР у всех пациентов было подтверждено 3 методами:
– гистологическим (окраска по Гимзе) с количественной оценкой обсемененности антрального отдела желудка с помощью визуально–аналоговой шкалы [4];
– уреазным Хелпил–тестом® [10];
– серологическим ИФА по уровню анти–НР–IgG (ELISA, США). У 53 детей проведена косвенная оценка токсигенности штаммов НР по наличию в крови антител класса IgG к CagA методом ИФА. У 49 детей исследованы иммунологические показатели: IgA, IgG, IgM, IgE, количество Т–, В–, О–лимфоцитов, фагоцитарная активность, уровень ЦИК.
Пациенты были разделены на группы в соответствии с характером эндоскопических изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки:
– у 24 детей диагностирован антральный поверхностный гастрит (А+);
– у 20 – распространенный поверхностный (Р+), у 20 – нодулярный (Н+), характеризующийся гиперплазией лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка;
– у 17 обнаружены плоские эрозии в антральном отделе желудка или луковице двенадцатиперстной кишки (Э+);
– у 15 – язва луковицы двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
Результаты
Активность воспаления в антральном отделе желудка, оцененная по величине ВИ, соответствовала тяжести патологии (рис. 1) и оказалась минимальной у больных с антральным поверхностным гастритом (А+) – 7,35±0,17, несколько выше – при распространенном поверхностном (Р+) – 8,3±0,2 (р<0,05), нодулярном (Н+) – 8,8±0,2 (р>0,05), эрозивном (Э+) – 9,2±0,3 (р<0,05) и максимальной – при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) – 11,6±0,5 (р<0,05).

Рис. 1. Сопоставление среднего индекса обсемененности (ИО) и воспалительного индекса (ВИ) СО антрального отдела желудка при различных формах НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний (А+ - антральный поверхностный гастрит, Р+ - распространенный поверхностный гастрит, Н+ - нодулярный антральный гастрит, Э+ - эрозивный гастродуоденит, ЯБДК - язва луковицы двенадцатиперстной кишки; ИО - индекс обсемененности, ВИ - воспалительный индекс).
Степень обсемененности НР слизистой оболочки антрального отдела (рис. 1) у абсолютного большинства обследованных нами детей была незначительной и соответствовала 1 баллу. Средний индекс обсемененности (ИО) при разных формах гастритов был примерно равным (1,1–1,2 балла), лишь при ЯБДК отмечено некоторое увеличение колонизации НР (1,3 балла), однако эти различия оказались недостоверными (р>0,05). Мы сопоставили воспалительный индекс (ВИ) антрального отдела желудка и средний индекс обсемененности (ИО) НР в сравниваемых группах больных, коэффициент корреляции составил 0,535 (р>0,05).
Проведенное нами исследование анти–CagA–IgG показало, что у 38 из 53 обследованных детей в крови обнаружены антитела к CagA в диагностической концентрации, то есть как минимум 72% пациентов были инфицированы токсигенным CagA(+) штаммом НР, 9 пациентов имели сомнительные титры анти–CagA–антител (17%) и лишь у 6 детей (11%) антитела к CagA присутствовали в очень низких титрах, что позволило считать, что они инфицированы нетоксигенным CagA(–) штаммом НР. Частота обнаружения анти–CagА–IgG в сравниваемых группах представлена на рисунке 2. Полученные данные свидетельствуют о том, что абсолютное большинство пациентов всех форм НР–ассоциированных гастродуоденальных заболеваний инфицированы токсигенными штаммами НР, процент таких больных был выше при ЯБДК (88,8%), в группах же НР+ гастритов их удельный вес оказался близким (от 62 до 75%). Поскольку для оценки токсигенности штамма НР мы использовали непрямой метод, то сомнительный результат исследования также не исключает наличия CagA, поскольку уровень антител может зависеть не только от наличия антигена как такового, но и от характера иммунного ответа организма. Поэтому, вероятно, правильнее говорить о том, что не менее 72% пациентов с различными НР–ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями инфицированы токсигенными штаммами НР, но вполне возможно, что такие штаммы встречаются еще чаще.

Рис. 2. Частота обнаружения анти-CagA-IgG при различных формах НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний (А+ - антральный поверхностный гастрит, Р+ - распространенный поверхностный гастрит, Н+ - нодулярный антральный гастрит, Э+ - эрозивный гастродуоденит, ЯБДК - язва луковицы двенадцатиперстной кишки). (+) - положительный результат, (-) - отрицательный результат.
Мы сравнили также средние показатели концентрации анти–CagA–IgG в исследуемых группах детей. У пациентов с А+гастритом средняя концентрация анти–CagA–IgG составила 1,07±0,068 ед., при Р+гастрите – 1,15±0,137 ед., при Н+гастрите – 1,08±0,08 ед., при Э+гастродуодените – 1,04±0,127 ед., при ЯБДК – 1,3±0,068 ед. То есть титры антител были в среднем несколько выше при ЯБДК, но различия между показателями всех сравниваемых групп оказались статистически недостоверны (р>0,05).
С целью выяснения особенностей иммунного ответа организма на НР–инфекцию мы сопоставили значения основных иммунологических показателей крови (IgA, M, G, Е, Т–, В–, О–лимфоциты, ФА, ЦИК) и уровень специфических анти–НР–IgG в рассматриваемых группах НР–ассоциированных гастродуоденальных заболеваний. Исследование показало достаточно высокую частоту выявления дисфункций различных звеньев иммунитета при всех формах – они обнаружены у 68,6% обследованных детей. Иммунный статус пациентов с разными формами НР–ассоциированной гастродуоденальной патологии отличался, что показано в таблице 1.

Согласно полученным данным, в 100% случаев у больных с нодулярным гастритом (Н+) выявлено снижение IgA, в 10% – в сочетании со снижением IgM. Уровень IgA в этой группе составил в среднем 0,91±0,18 г/л, что достоверно ниже такового у пациентов других групп (р<0,05). Уровень же специфических анти–НР–IgG (рис. 3) при этом оказался достоверно выше, чем у больных другими формами НР+гастритов, и составил 0,329±0,029 ед. (р<0,05).

Рис. 3. Уровень анти-НР-IgG при различных формах НР-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний (А+ - антральный поверхностный гастрит, Р+ - распространенный поверхностный гастрит, Н+ - нодулярный антральный гастрит, Э+ - эрозивный гастродуоденит, ЯБДК - язва луковицы двенадцатиперстной кишки).
Особенностью иммунного статуса пациентов с эрозивно–язвенными поражениями, особенно ЯБДК, согласно полученным нами данным, является достоверно более высокий уровень ЦИК в крови (93,4±9,2 у.е., р<0,05). Это сочетается с достоверным повышением анти–НР–IgG (0,35±0,05 ед., р<0,05).
Показатели общего иммунного статуса пациентов с антральным поверхностным гастритом (А+) не имели достоверных отличий от нормы, уровень анти–НР–IgG у них также оказался несколько ниже, чем в других группах (0,175±0,026 ед) и достоверно отличался от такового у пациентов с Н+, Э+ и ЯБДК (р<0,05). У 25% детей этой группы, особенно младше 7 лет, получен отрицательный результат серологического исследования при обнаружении НР прямыми методами.
Иммунный статус пациентов с распространенным поверхностным гастритом (Р+) характеризовался достоверным снижением количества Т–лимфоцитов (47,3±2,6%, р<0,05). При этом выявлен достаточно низкий уровень специфических анти–НР–IgG (0,183±0,024 ед), несмотря на самую большую длительность заболевания в этой группе.
Обсуждение
Анализ возможных факторов, влияющих на характер и тяжесть патологического процесса в слизистой оболочке желудка, проведенный нами, показал, что между активностью воспаления и заселенностью НР имеется лишь умеренная положительная связь, то есть зависимость между ними прослеживается лишь до определенной степени. При одной и той же обсемененности антрального отдела одни пациенты страдали эрозивным гастродуоденитом, а у других он носил характер поверхностного. Соотношение ВИ и степени обсемененности при разных вариантах гастрита существенно различалось. Например, при А+гастрите оно составило 6:1, а при ЯБДК – 9:1. То есть активность воспаления и характер поражения слизистой оболочки желудка определяется, по нашим данным, не столько степенью микробной обсемененности, сколько какими–то другими причинами.
Согласно литературным данным, такой причиной может быть вирулентность штамма НР, определяемая экспрессией CagA или сцепленных с ним генов [2]. Штаммы, содержащие CagA, отличаются высокими адгезивными свойствами и способствуют тем самым стимуляции секреции интерлейкина–8 эпителиоцитами желудка, а затем и запуску всего воспалительного каскада с выработкой различных цитокинов [18]. Насколько часто встречаются токсигенные штаммы при различных формах НР–ассоциированной гастродуоденальной патологии, в частности, при различных НР+гастритах, и в какой степени с наличием CagA можно связать развитие того или иного варианта заболевания, до сих пор остается неясным. Проведенное нами исследование анти–СagA–антител при различных формах НР–ассоциированной гастродуоденальной патологии показало, что токсигенные штаммы доминируют в этиологии всех форм и встречаются при них с близкой частотой, несколько чаще при ЯБДК. На основании полученных данных можно утверждать, что токсигенность штамма НР хоть и является важным условием развития патологии, но только этим фактором никак нельзя объяснить всего многообразия ассоциированных с НР заболеваний. Иными словами, это далеко не единственная и недостаточная причина, обусловливающая развитие более тяжелых форм заболевания.
Известно, что сам НР, благодаря выработке ряда ферментов, способен оказывать иммуносупрессивное воздействие, в частности, влиять на дифференцировку Т–лимфоцитов [8,9,12], тормозить фагоцитарную активность [16,17]. Такой вывод напрашивается с учетом полученной нами высокой частоты иммунологических дисфункций у обследованных пациентов – 68,6%. Однако если бы дисфункции иммунитета были обусловлены только влиянием НР, они имели бы однотипный характер во всех группах больных. Проведенные нами исследования показали, что иммунный статус пациентов с различными формами НР–ассоциированной гастродуоденальной патологии имеет существенные отличия.
Дети с антральным поверхностным гастритом имели нормальные показатели иммунитета, самый короткий анамнез болезни, а морфологическая картина СО желудка в этой группе характеризовалась небольшой активностью и минимальными дистрофическими и дисрегенераторными изменениями. Учитывая это, можно предполагать, что как иммунологические, так и морфологические особенности этой формы отражают начальные этапы развития гастродуоденальной патологии. Отрицательный уровень специфических анти–НР–антител у 25% детей этой группы может свидетельствовать о недавнем инфицировании.
Иммунологические особенности пациентов с распространненым поверхностным гастритом (снижение Т–лимфоцитов при низком уровне специфических антител к НР) может обусловливать, по нашему мнению, недостаточность тканевого ответа на инфекцию. Низкая воспалительная активность и более высокая частота атрофических изменений слизистой оболочки, наблюдаемая при этой форме гастрита, возможно, являются следствием вялого иммунного ответа.
Снижение уровня IgA практически у всех детей с нодулярным гастритом наводит на мысль, что эта форма гастрита является проявлением особой реакции местной иммунной системы на фоне дефицита секреторного IgA, проявляющейся компенсаторной гиперплазией лимфоидных фолликулов с усиленной продукцией IgG. Однако IgG не способен обеспечивать равноценный протективный иммунитет в СО желудка, поскольку не секретируется в просвет. Поэтому компенсаторная гиперплазия лимфоидных фолликулов с усиленным синтезом IgG при дефиците IgA, наблюдаемая при Н+гастрите, не улучшает барьерные функции, а скорее, способствует еще большему повреждению слизистой оболочки, не в силах обеспечить активную защиту и тем более – элиминацию антигена. Морфологической особенностью этой формы гастрита, по нашим данным, кроме гиперплазии лимфоидных фолликулов, является достоверно более высокая частота дисрегенераторных нарушений – кишечной метаплазии. Эти изменения процессов пролиферации и дифференцировки в СО желудка также могут быть результатом нарушенного иммунного ответа организма.
Повышение уровня ЦИК, содержащих антиген+IgG, при эрозивно–язвенных поражениях, может играть важную роль в развитии микроциркуляторных нарушений в области дна язвы и быть причиной местной ишемии СО, участвующей в ульцерогенезе. Иммунные комплексы, содержащие антиген+IgG, фиксируют комплемент и активируют его по классическому типу с развитием вторичной альтерации СО при фагоцитозе иммунных комплексов лейкоцитами. Этот процесс происходит преимущественно местно и обусловливает высокую активность воспаления с участием нейтрофилов (что подтверждается морфологически), а также микроциркуляторные нарушения и явления васкулита, которые обнаруживаются в области дна язвы и, вероятно, приводят к местной ишемии слизистой оболочки с последующим развитием более или менее глубокого дефекта (язвы или эрозии). Полученные результаты согласуются с данными N. Kalia с соавт. [14], которые экспериментально доказали, что под воздействием НР в микрососудах СО желудка образуются агрегаты кровяных пластинок, а затем и обтурирующие пристеночные тромбоцитарные тромбы, которые могут быть причиной очаговых инфарктов СО с последующим изъязвлением.
Таким образом, полученные данные позволяют объяснить разнообразие форм геликобактериоза в значительной степени особенностями иммунного ответа организма, а также дают основание предполагать, что иммунные механизмы являются одними из ключевых в формировании того или иного варианта гастродуоденальной патологии, предопределяя характер тканевых изменений.
Выводы
1. Тяжесть ассоциированной с НР гастродуоденальной патологии у детей коррелирует с активностью воспаления.
2. CagA–позитивные штаммы доминируют не только при язвенной болезни, но и при всех формах НР–ассоциированных хронических гастритов.
3. Форма НР–ассоциированной гастродуоденальной патологии зависит не только от степени обсемененности слизистой оболочки желудка НР и вирулентности штамма, но в большей степени – от особенностей иммунного ответа организма.
4. Гиперплазия лимфоидных фолликулов в антральном отделе желудка является отражением напряженности местного иммунного ответа на фоне дефицита IgA.
5. В развитии эрозивно–язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют роль иммунокомплексные механизмы.
Рекомендации по дианностике и лечению инфекции Helicobacter Pylori у детей
Одобрены на заседании проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии (декабрь 2001 г.) и приняты на Съезде педиатров России (февраль 2002 г.).
Выявление H.pylori
· Обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови (иммуноферментный анализ, экспресс–тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больных) и других биологических средах (кал).
· Дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности H.pylori (углекислый газ, аммиак).
· ПЦР в анализах кала, слюны, зубном налете.
· Эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
· Морфологический – определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толлуидиновым синим, Генте, Вартину–Старру).
· Бактериологический – определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам.
· ПЦР слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Антигеликобактерная терапия
Однонедельная 3–х–компонентная схема с включением коллоидного субцитрата висмута в комбинации:
· с Макмирором и одним антибиотиком,
· с двумя антибиотиками
· с антисекреторным препаратом и одним антибиотиком
Однонедельная 3–х компонентная схема без использования препаратов висмута, но с антисекреторным препаратом в сочетании с:
· Макмирором и амоксициллином
· Макмирором и макролидами
· амоксициллином и макролидами
Однонедельная «Квадро»– терапия при отсутствии эрадикации или при рецидивировании язвенной болезни:
· Коллоидный субцитрат висмута
· Антисекреторные препараты
· Макмирор
· Антибиотики
Дозы препаратов.
У детей от 5 до 7 лет
· Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 2 раза в день
· Макмирор – 15 мг/кг 2 раза в день или
· Метронидазол – 30 мг/кг 2 раза в день (только при наличии чувствительных штаммов)
· Амоксициллин – 375 мг 2 раза в день или
· Кларитромицин – 7,5 мг/кг в сутки или
· Азитромицин – 10 мг/кг
· Омепразол – 20 мг 2 раза в день
У детей от 8 до 10 лет
· Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 2 раза в день
· Макмирор – 15 мг/кг 2 раза в день или
· Метронидазол 40 мг/кг (только при наличии чувствительных штаммов)
· Амоксициллин 375 мг 2 раза в день или
· Кларитромицин – 7,5 мг/кг/сут или
· Азитромицин – 10 мг/кг
· Омепразол – 20 мг 2 раза в день или
· Эзомепразол 40 мг – 2 раза в день или
· Ранитидин – 75 мг 2 раза в день
· Фамотидин – 20 мг 1 раз в день
У детей от 11 до 15 лет и взрослых
· Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг 2 раза в день
· Макмирор – 15 мг/кг 2 раза в день или
· Метронидазол (трихопол) 40 мг/кг или
· Тинидазол 30 мг/кг 2 раза в день или
· Амоксициллин – 375 мг 2 раза в день или
· Кларитромицин – 7,5 мг в сутки или
· Азитромицин – 10 мг/кг в сутки
· Омепразол – 20 мг 2 раза в день или
· Эзомепразол – 40 мг 2 раза в день
· Ранитидин – 150 мг 2 раза в день или
· Фамотидин – 40 мг 2 раза в день.
Литература:
1. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни: что известно и что узнать предстоит.// Материалы V сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.– Омск, 1997.–с.3–5.
2. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни.// Материалы 7–й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori– Нижний Новгород, 1998.– с.6–10.
3. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит.– Амстердам, 1993.–362с.
4. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.– М.,Триада–Х, 1998.– 483с.
5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori.// Клин.мед.–1998.– №6– с.11–15.
6. Жуховицкий В.Г. Helicobacter pylori и хеликобактериоз.// Международные мед.обзоры.–1993.–том 1, №5.– с.371–377.
7. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Роль молекул адгезии в патогенезе инфекции Helicobacter pylori.//Рос. журн. гастроентерол. гепатол. колопроктол.– 1997, №6.– с.32–37.
8. Кононов А.В. Иммунная система слизистых оболочек и Helicobacter pylori инфекция.//Материалы V сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori.–Омск,1997.– с.5–10.
9. Кононов А.В. Местный иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori.//Материалы 7–й сессии Российской группы по изучению H.pylori.–1998.– c.14–19.
10. Корниенко Е.А., Милейко В.Е., Гольбиц С.В., Матвеев Ю.В., Антонов П.В. О диагностике инфекции Helicobacter pylori у детей.// Росс. вестник перинат. педиатр. – 1998, №5.– с. 34–36.
11. Рысс Е.С., Шулутко Б.И. Болезни органов пищеварения.– СПб, Ренкор, 1998.– 336с.
12. Симоненков В.И., Захарова Н.В., Немировский В.С., Кнорринг Г.Ю. Иммуномодуляторы в комплексной эрадикационной терапии Helicobacter pylori– ассоциированного хронического гастрита.// Рос.журн.гастроентерол.гепатол.колопроктол.–1998,№5 (VIII).– с.46–47.
13. Blaser M.J. Helicobacter pylori phenotypes associated with peptic ulceration.// Scand.J.Gastroenterol.–1994,v.205.– p.1–5.
14. Kalia N.,Jacob S.,Brown N.J.et al. Studies on gastric mucosal microcirculation.// Gut.–1997, v.41.– p.748–752.
15. Marshall B.J. Virulence and pathogenicity Helicobacter pylori.// J.Gastroenterol.Hepatol.–1991.–v.6.–p.121–124.
16. Percival A.L., Nielsen R.,Blom J. In vitro survival of Helicobacter pylori in polymorphnuclear lymphocytes.// Rev.Esp.Enf.Digest–1990,v.78,suppl.–p.62.
17. Sobola G.M.,Grabtree J.E.,Dixon M.F. et al. Acute Helicobacter pylori infection clinical features local and sistematic immune response, gastric juice ascorbic acid concentration.//Gut.–1991,v.32.– p.1415–1418.
18. Terres A., Perez–Perez G., Garcia Buey M., Pajares J. Immunological adhesion molecules on gastric mucosa. Does H.pylori and specifically CagA+ strains influence its expression? // Gut.– 1995,v.37,s.1.– p.A34.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

10.06.2004