Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Современные представления о функциональной (неязвенной) диспепсии

Б.Д. Старостин
Межрайонный гастроэнтерологический центр №1, Санкт-Петербург

В ряду различных заболеваний, связанных с нарушением двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), важное место занимает функциональная диспепсия (ФД), значащаяся в Международной классификации болезней 10-го пересмотра под шифром КЗ0.
В современной классификации функциональных желудочно-кишечных расстройств, предложенной в результате консенсуса 60 ведущих гастроэнтерологов мира, ФД отнесена к разделу гастродуоденальных заболеваний (категория В) [4, 11].
В соответствии с определением, предложенным J.N. Talley (1991), неязвенная диспепсия представляет собой симптомокомплекс, включающий боли или ощущения дискомфорта в подложечной области, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие сиптомы, при которых, несмотря на тщательное обследование, не удается выявить у больного какое-либо органическое заболевание. В настоящее время в данное определение внесены некоторые уточнения. Так, те случаи заболевания, в которых ведущим симптомом является изжога, рассматриваются сейчас в контексте гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), эндоскопически позитивной или негативной.
Эпидемиология
Проведенные исследования показали, что частота диспепсических жалоб среди населения развитых стран составляет 3040%. По данным N.Y. Talley (1999), каждый четвертый человек предъявляет жалобы на те или иные диспепсические расстройства [13]. В 40% случаев гастроэнтерологические консультации проводятся по поводу диспепсии, из них слизистой 60% диагностируются различные варианты ФД. Аналогичные данные приводят и другие авторы [9].
Важно отметить, что в зарубежной литературе под термином ФД рассматриваются такие заболевния, как хронический гастрит, хронический дуоденит и гастродуоденит без эрозивного поражения в оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Связано это с тем, что не существует корреляции между выраженностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки и диспепсическими симптомами. Хронический гастрит (ХГ) выявляется у 80% лиц старше 40 лет, тогда как диспепсия лишь у 3040%. Это означает, что у каждого второго больного хроническим гастритом вообще отсутствуют какие-либо клинические симптомы. ХГ это морфологический диагноз. В настоящее время этот диагноз за рубежом используют в основном, когда хотят, например, показать связь гистологических изменений слизистой оболочки с Helicobacter pylori, проследить дальнейшие пути их прогрессирования (развитие атрофии, метаплазии или дисплазии).
Классификация
В настоящее время различают 3 варианта ФД. Выделявшийся прежде 4-й вариант ФД (рефлюксоподобный) в настоящее время обоснованно отнесен к эндоскопически негативной ГЭРБ. Классификация ФД базируется на оценке ведущего клинического симптома. Если в клинической картине преобладает боль, то говорят о язвенно-подобном варианте. При язвенноподобном варианте ФД боли локализуются в подложечной области, носят голодный характер, возникают натощак и ночью, стихают после приема пищи, антацидных и антисекреторных препаратов. Преобладание ощущения дискомфорта в верхней части живота обозначают как дискинетический вариант. При этом под дискомфортом понимают чувство переполнения, распирания в эпигастрии, быстрое насыщение, тошноту, снижение аппетита. Симптомы ФД нередко усиливаются после еды, но могут возникать и независимо от приема пищи. Если симптомы диспепсии не укладываются полностью ни в язвенноподобный, ни в дискинетический варианты, то говорят о неспецифическом варианте.
Этиология и патогенез
Определенное значение в механизмах возникновения диспепсических расстройств при язвенноподобном варианте ФД играет гиперсекреция соляной кислоты, что подтверждается эффективностью применения у таких больных антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы и блокаторов Н₂-рецепторов гистамина). Однако у большинства пациентов с ФД, в том числе и с язвенноподобным вариантом, не выявляется гиперсекреции соляной кислоты. Возможно, что патогенетическую роль в этих случаях играет не гиперсекреция HCl, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также гиперчувствительность ее хеморецепторов с формированием неадекватного ответа.
Диспепсические расстройства могут быть вызваны нервно-психическими стрессами (потеря работы, развод и др.). Не выявлено определенной связи между потреблением спиртных напитков, чая и кофе, приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, курением и возникновением диспепсических расстройств у пациентов с хроническим гастритом и ФД.
В последние годы активно изучается роль хеликобактерной инфекции (Н.pylori) при ФД [1, 3, 6, 12]. Около 50% пациентов с ФД оказываются Н.pylori-позитивными. Известно, что инфицирование H.pylori приводит к развитию хронического хеликобактерного гастрита, сопровождающегося у некоторых пациентов нарушением функции водителя ритма желудка, недостаточной фундальной релаксацией, расширением антрального отдела желудка с ослаблением его постпрандиальной моторики. В конечном итоге это ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка с развитием гастропареза.
В ингибирующем действии H.pylori на моторику желудка участвуют цитокины (IL-1b, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли-a (TNF-a). С учетом данных обстоятельств антихеликобактерная терапия может приводить к нормализации желудочной моторики. Однако полное устранение диспепсических жалоб отмечается только у 2025% пациентов с ФД.
Определенную роль в возникновении диспепсических расстройств, особенно у пациентов с неспецифическим вариантом диспепсии играет снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (нарушение афферентного звена), что имеет место у 5070% пациентов [5, 8, 10].
Наибольшее значение в возникновении диспепсических жалоб у больных с ФД имеют нарушения моторики верхних отделов ЖКТ, которые, по данным R.W. McCallum, встречаются у 75% пациентов [2]. Как показал J.R.Malagelada, частота нарушений гастродуоденальной моторики практически одинакова при дискинетическом и язвенно-подобном вариантах.
Как известно, при поступлении пищевого комка в желудок происходит рецептивная релаксация его проксимального отдела. В дальнейшем начинается адаптивная релаксация дна и тела желудка, которая необходима для приема (аккомодации) относительно больших объемов пищи без увеличения напряжения желудочной стенки. За счет перистальтики дна желудка (с частотой 0,31 сокращение в минуту) содержимое фундального отдела продвигается в дистальную часть желудка для перемешивания, измельчения и эвакуации пищи. Пищевые фрагменты эвакуируются из желудка, когда размер их в диаметре достигает 1 мм или менее. В обеспечении нормальной эвакуаторной функции желудка важное значение имеет антродуоденальная координация синхронизация перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера.
К нарушениям гастродуоденальной моторики, выявляемым у пациентов с ФД, относятся: гастропарез (ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка), нарушение антродуоденальной координации, ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела, нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка; нарушенная аккомодация пищи в дне желудка), нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде: желудочные дисритмии (тахигастрия, брадигастрия, антральная фибрилляция), дуоденогастральный рефлюкс. Интермиттирующий характер желудочных дисритмий может обусловливать рецидивирующее течение симптомов диспепсии.
Верификация диагноза и дифференциальная диагностика
Установление диагноза ФД возможно только методом исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной. В зависимости от конкретной ситуации это могут быть такие заболевания, как язвенная болезнь и эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, заболевания желчного пузыря (прежде всего желчнокаменная болезнь), хронический панкреатит, опухоли желудка и поджелудочной железы и др. Поэтому, помимо общеклинических и биохимических анализов проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, ультрасонография, а по специальным показаниям компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН. С целью исследования двигательной функции желудка применяются электрогастрография, сцинтиграфия желудка с радиоактивными изотопами технеция и индия; Н₂-дыхательные тесты. Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест.
ФД очень часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной толстой кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запоры, поносы или их чередование). Эти два заболевания часто сочетаются друг с другом, так как имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями двигательной функции ЖКТ (эфферентное звено) и со сниженным порогом восприятия (афферентное звено).
В соответствии с Римскими II диагностическими критериями [4, 11] для ФД характерны 3 патогномоничных признака: 1) постоянная или рецедивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 нед за последние 12 мес; 2) отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости; 3) отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или формы стула (последние отличительные особенности характерны для синдрома раздраженного кишечника).
Лечение
Лечение пациентов с ФД должно быть комплексным и включать в себя нормализацию образа жизни, диетические рекомендации и медикаментозную терапию. Нормализация образа жизни подразумевает отказ от вредных привычек, устранение по возможности стрессовых факторов (отрицательных эмоций, нервных перегрузок, физического перенапряжения и др.). Некоторым больным показана консультация психотерапевта. Возможно применение психотропных препаратов, в частности седативных средств (диазепам и др.) и трициклических антидепрессантов (малые дозы амитриптилина), проведение рациональной психотерапии (особенно у пациентов с неспецифическим вариантом ФД).
Определенное значение в лечении пациентов с ФД имеет диетическое питание, которое должно быть дробным (56 раз в день), небольшими порциями, со сниженным содержанием жира, так как жир стимулирует выделение холецистокинина, замедляющего моторно-эвакуаторную функцию желудка.
Медикаментозная терапия
При язвенно-подобном варианте диспепсии назначают антацидные препараты, хотя, как показали некоторые исследования, эффективность их применения при ФД не превышает таковую при использовании плацебо. Более эффективны ингибиторы протонной помпы. Их применение при язвенно-подобном варианте ФД (причем нередко в минимальных дозах) приводит к быстрому стиханию клинических проявлений.
При наличии H.pylori возможно проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии по одной из принятых схем тройной терапии или квадротерапии, рекомендованных Маастритским соглашением и Российской гастроэнтерологической ассоциацией, ФД отнесена к относительным показаниям для эрадикации H.pylori.
Учитывая, что 75% пациентов с ФД имеют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ, важную роль в лечении таких больных должны играть препараты, нормализующие гастродуоденальную моторику (прокинетики). Ведущее место среди прокинетиков занимают в настоящее время блокаторы допаминовых рецепторов. Препараты этой группы улучшают двигательную функцию главным образом проксимальных отделов ЖКТ, усиливая моторику пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшая гастродуоденальную координацию. Длительное применение метоклопрамида невозможно вследствие развития побочных эффектов у 3040% пациентов (гиперпролактинемия, импотенция, гинекомастия, напряжение грудных желез, галакторея, аменорея). У 10% пациентов, принимающих метоклопрамид, возникают побочные эффекты со стороны ЦНС: заторможенность, сонливость, расстройства сознания, возбуждение, неусидчивость, вялость, утомляемость, депрессия. Примерно у 1% пациентов наблюдаются экстрапирамидные реакции.
При ФД показано применение периферического блокатора допаминовых рецепторов домперидона (Мотилиума). Данный препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому почти лишен побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду. Домперидон может быть применен при различных заболеваниях, требующих усиления двигательной функции верхних отделов ЖКТ. В исследованиях, проведенных двойным слепым методом, показана высокая эффективность домперидона при ФД, диабетическом гастропарезе, ГЭРБ. Применение домперидона при ФД приводит к улучшению качества жизни пациентов, часто существенно нарушенного у этих больных. Домперидон обладает еще более выраженным противорвотным эффектом, чем метоклопрамид, поэтому особенно эффективен при заболеваниях, ведущим симптомом которых является тошнота. Практический опыт применения домперидона показывает, что при правильно подобранных дозах симптомы ФД при дискинетическом варианте могут быть устранены у 88%, а при язвенноподобном варианте у 81% пациентов.
Оптимизация прокинетической терапии включает в себя следующие положения:
1. Выбор прокинетического препарата зависит от преимущественной точки приложения его действия. Поэтому препаратом выбора при ФД является домперидон, который действует преимущественно на моторику желудка.
2. При отсутствии или недостаточности эффекта доза прокинетика может быть удвоена (при применении домперидона повышена с 40 до 80 мг в сутки). Большинство прокинетиков требует четырехкратного приема (3 раза за 1530 мин до приема пищи, последний раз перед сном). Это дает возможность поддержать необходимую концентрацию препарата и сохранить его прокинетическое действие в течение 24 ч.
При назначении препарата учитывается его безопасность. С этих позиций применение домперидона (Мотилиума) является более предпочтительным, чем использование метоклопрамида.
Термин диспепсия состоит из двух греческих слов dys (плохой) и peptein (переваривать) и может быть переведен как нарушенное переваривание. Возможно именно поэтому у практических врачей сложилось ошибочное мнение об эффективности ферментных препаратов при данном заболевании. Однако для назначения указанных лекарственных средств при ФД нет никаких оснований, поскольку внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проявляющаяся диареей и стеатореей, у таких пациентов отсутствует.
Высокая частота диспепсических расстройств среди населения, обусловливает повышенный интерес ведущих гастроэнтерологов мира к этой проблеме. Предлагаются алгоритмы обследования и лечения пациентов с синдромом диспепсии, которые порой существенно различаются между собой. Так, R.W.McCallum [14] полагает, что в повседневной практике у пациентов до 50 лет с синдромом диспепсии, не имеющих симптомов тревоги (похудание, дисфагия, одинофагия, рвота с кровью, лихорадка, анемия, ускорение СОЭ, наличие в анамнезе рака желудка у родственников), лечение может быть назначено без предварительного эндоскопического обследования (рекомендация представляется спорной, если учесть, что диагноз ФД ставится методом исключения). Эмпирическая терапия при этом основана на конкретных симптомах. При язвенно-подобном варианте проводится тестирование на наличие Н.pylori, после чего H.pylori-положительным пациентам назначают антихеликобактерную терапию. При дискинетическом варианте ФД применяются протинетики. В ближайшем будущем, как полагает R.W.McCallum, алгоритм ведения больных с диспепсией изменится. Все пациенты с диспепсическими симптомами будут тестироваться на наличие H.pylory, причем H.pylori-отрицательные больные или пациенты, не отвечающие на эрадикацию, будут получать эмпирическую терапию, основу которой составят прокинетики. Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, ультрасонография и электрогастрография будут и проводиться лишь при неэффективности лечения. При необходимости будут назначаться психотропные препараты (амитриптилин). Возможности применения эмпирической терапии у пациентов до 45 лет с симптомами диспепсии (без симптомов тревоги) придерживается и J.J. Misiewicz [9]. Иное мнение у J.R. Malagelada [7], который полагает, что при наличии синдрома диспепсии необходимо исключить органические заболевания (проведя для этого ФГДС, УЗИ), а затем в зависимости от варианта диспепсии выбрать соответствующее лечение.
Таким образом, несмотря на значительные успехи в изучении функциональных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, целый ряд вопросов остается нерешенным и нуждается в дальнейшем исследовании.
Классификация функциональных желудочно-кишечных заболеваний
А. Заболевания пищевода
А1. Ком за грудиной
А2. Руминационный синдром
А3. Функциональная боль в грудной клетке предположительно эзофагеального происхождения
А4. Функциональная изжога
А5. Функциональная дисфагия
А6. Неспецифические функциональные расстройства пищевода
В. Гастродуоденальные заболевания
В1. Функциональная диспепсия
В1а. Язвенноподобный вариант ФД
В1b. Дискинетический вариант ФД
В1с. Неспецифический вариант ФД
В2. Аэрофагия
В3. Функциональная рвота
С. Кишечные заболевания
С1. Синдром раздраженной толстой кишки
С2. Функциональное вздутие живота
С3. Функциональный запор
С4. Функциональная диарея
С5. Неопределенное функциональное кишечное расстройство
D. Функциональная абдоминальная боль
D1. Функциональный абдоминальный болевой синдром
D2. Неопределенная функциональная абдоминальная боль
Е. Билиарные расстройства
Е1. Дисфункция желчного пузыря
Е2. Дисфункция сфинктера Одди
F. Аноректальные расстройства
F1. Функциональное каловое недержание
F2. Функциональная аноректальная боль
F2a. Синдром Levator ani
F2b. Прокталгия
F3. Диссинергия тазового дна
G. Функциональные детские расстройства
G1. Рвота
G1a. Регургитация
G1b. Руминационный синдром
G1c. Синдром циклической рвоты
G2. Абдоминальная боль
G2a. ФД
G2b. СРК
G2c. Функциональная абдоминальная боль
G2d. Абдоминальная мигрень
G2e. Аэрофагия
G3. Функциональная диарея
G4. Расстройства дефекации
G4a. Дишезия
G4b. Функциональный запор
G4c. Функциональная задержка стула
G4d. Каловое недержание

Литература
1. Blum A.L. et al., Lack of effect of treatment Helicobacter pylori infection in parients with nonulcer dyspepsia. New Engl J Med 1998; 339: 1975.
2. McCallum R.W. The duspepsia algorithm. // Pract.Gastroenterol. 1998; 22 (6): 2638.
3. McColl K. et al., Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. New Engl J Med 1998; 338: 1869.
4. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. // Gut 1999; 45 (Suppl. 2): II1II5 (September).
5. Fisher R.S. Altered visceral perception is responsible for Functional (Nonulcer) Dyspepsia. // Pract. Gastroenterol. 1999; 23 (5): 5761.
6. Lam S.K. The role of Helicobacter pylori on functional dyspepsia. // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid, 1999; 423.
7. Malagelada J-R. Upper GI management issues for gastroenterologists. // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid. 1999; 389.
8. Mertz H. et al., Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia. Gut 1998; 42: 814.
9. Misiewicz J.J. What is functional dyspepsia? // Novel Developments in Gastroenterology. Postgraduate Course 1999 of the European Assotiation of Gastroenterology and Endoscopy (EAGE). Warshaw (Poland). Saturday. September 11, 1999; 3949.
10. Parkman H.P. Alterations in visceral perception represent the primary pathophysiology in functional bowel disorders. // Pract. Gastroenterol. 1999; 23 (5): 3851.
11. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders. // Gut 1999; 45 (Suppl. 2): II37II42 (September).
12. Talley N.J. How should Helicobacter pylori positive dyspeptic patients be managed? // Gut 1999; 45 (Suppl. 1): 128131 (July).
13. Talley N.J. Dyspepsia: Upper Abdominal Pain. // Pract. Gastroenterol. 1999; 23 (1): 156.
Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии
В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии II, 1999) синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к серединной линии.
В зависимости от причин, вызывающих появление диспепсических жалоб, выделяюторганическую и функциональную (неязвенную) диспепсию. О неязвенной диспепсии говорят в тех случаях, когда при обследовании больного не удается выявить таких заболеваний, как язвенная болезнь, опухоли желудка, желчнокаменная болезнь и др. Больные хроническим неэрозивным гастритом также включаются в группу неязвенной диспепсии. Возникновение симптомов неязвенной диспепсии обусловлено нарушениями моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют язвенноподобный вариант (преобладают боли), дискинетический вариант (преобладают тяжесть и переполнение в эпигастрии, раннее насыщение) и неспецифический вариант неязвенной диспепсии (отсутствие преобладающего симптома).
Алгоритм обследования больных с синдромом диспепсии
Синдром диспепсии
(оследование: эндоскопия, УЗИ, анализы крови)
язвенная болезнь
ГЭРБ
функциональная диспепсия
Нр⁺
Нр^-
эрозивный
неэрозивный
дискинетический вариант
язвенноподобный вариант
неспецифический вариант
АС+Э
АС
АС+К (М)
К (М)
М
АС+АН+Э
М+АН
АС антисекреторные препараты
Э эрадикация Нр
М домперидон
К координакс
АН антациты
При язвенной болезни и язвенноподобном варианте функциональной диспепсии домперидон также может назначаться как дополнительный препарат при наличии нарушений гастродуоденальной моторики.
Информационное сообщение о круглом столе
Современный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии (симпозиум фирмы Janssen-Cilag)
01.11.99 г. в рамках 5-й Российской гастроэнтерологической недели под председательством акад. РАМН В.Т.Ивашкина состоялся круглый стол, посвященный вопросам диагностики и лечения синдрома диспепсии. В ходе этого круглого стола выступили проф. М.А.Осадчук (Саратов), проф. Е.С.Рысс (Санкт-Петербург), проф. А.В.Калинин (Москва), проф. П.Я.Григорьев (Москва), проф. Ю.В.Васильев (Москва), проф. С.А.Курилович (Новосибирск), проф. Е.И.Ткаченко (Санкт-Петербург), проф. А.А.Шептулин (Москва), проф. О.Н.Минушкин (Москва).
Выступившие в обсуждении участники круглого стола отметили актуальность данной проблемы, обусловленную широкой распространенностью синдрома диспепсии в популяции, недостаточной изученностью механизмов возникновения диспепсических жалоб и подчеркнули необходимость принятия и доведения до практических врачей-терапевтов и гастроэнтерологов основных положений, касающихся обследования и лечения больных с синдромом диспепсии.
В ходе круглого стола был обсужден и одобрен алгоритм по обсл едованию и лечению больных с синдромом диспепсии, разработанный Российской группой по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

06.01.2007