Главная >> Медицинские статьи >> Иммунология

Современные подходы к назначению иммуномодуляторов в педиатрической практике

Л. В. Лусс, доктор медицинских наук, профессор
ГНЦ - Институт иммунологии МЗ РФ, Москва
Впоследние десятилетия одной из важнейших проблем в педиатрии является рост заболеваний, торпидных к адекватной этиотропной терапии, связанных с нарушениями в системе иммунитета. В числе причин возникающей патологии у детей на современном этапе является нередкое сочетание различных болезней с клиническими проявлениями синдрома вторичной иммунной недостаточности (ВИН). ВИН характеризуется обратимыми (как правило) нарушениями иммунной системы, ее адаптационных механизмов и других функций, снижающих иммунный ответ.
Частые рецидивы вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, урогенитального тракта, гнойно-септических хирургических заболеваний и многих других нередко обусловлены их сочетанием с проявлениями ВИН.
ВИН не только осложняет течение различных заболеваний, включая аллергические, в первую очередь таких, как бронхиальная астма, аллергодерматозы, острые токсико-аллергические реакции и т. д., но и способствует генерализации инфекции, развитию осложнений, торпидности к традиционным методам лечения, инвалидизации и увеличению летальности [1, 2, 3].
Снижение эффективности стандартной базисной терапии и наличие клинических и лабораторных признаков ВИН у детей с различными заболеваниями сделали очевидной необходимость разработки и определения принципов назначения иммуномодуляторов в педиатрии.
В связи с резко возросшим интересом практикующих врачей к иммуномодулирующей терапии особенно важно иметь четкие представления об иммунотропных препаратах и критериях для их назначения в комплексной терапии соматических заболеваний.
В настоящее время можно выделить четыре группы препаратов, которые можно использовать при заболеваниях, связанных с нарушениями в системе иммунитета: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты [3].
К иммуномодуляторам относятся лекарственные средства с иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенные защитные функции иммунной системы и в зависимости от ее исходного состояния могут повышать или понижать показатели иммунитета.
К иммуностимуляторам причисляются средства различной природы (медикаменты, пищевые добавки, адъюванты, витамины и т. п.), усиливающие иммунный ответ за счет прямого или опосредованного воздействия на различные органы и системы (например, нейроэндокринную).
Иммунодепрессанты — это средства различной природы (медикаменты, вещества химической, биологической и др. природы), обладающие способностью подавлять иммунный ответ.
К иммунокорректорам относятся средства, обладающие иммунотропной активностью, способные влиять на конкретное, нарушенное звено в цепи иммунных реакций (Т- и В-система лимфоцитов, фагоцитоз, комплемент и т. п.) и нормализовать иммунные реакции за счет точечного воздействия. Пока таких препаратов на фармацевтическом рынке нет.
К сожалению, в клинике нередко отмечается путаница в назначении препаратов с целью нормализации нарушенных функций иммунной системы и необоснованно используются иммуностимуляторы (вместо иммуномодуляторов) — в случаях, когда отмечается активация иммунной системы (например, при инфицировании), что может приводить к дисбалансу в иммунной системе с возможностью развития аллергических, аутоиммунных, лимфопролиферативных и других заболеваний.
Среди иммуномодуляторов наиболее широко используются в клинической практике три основные группы, различающиеся механизмами действия: препараты микробного происхождения (рибомунил, бронхомунал и др.), препараты эндогенного происхождения, среди которых выделяют иммуномодуляторы тимусного происхождения (Т-активин и др.), костно-мозгового происхождения (миелопид) и цитокины. К третьей группе иммуномодуляторов относятся химически чистые, синтетические препараты, среди которых выделяют лечебные средства с выявленными иммуномодулирующими свойствами (например, диуцифон), аналоги препаратов эндогенного происхождения (ликопид, тимоген) и собственно синтетические препараты — например, полиоксидоний [2, 3, 5].
Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию соматических заболеваний, протекающих в сочетании с ВИН, позволило добиться высокого клинического эффекта при разных патологиях.
Полиоксидоний является препаратом выбора при лечении и профилактике заболеваний, связанных с нарушениями в системе иммунитета, и одним из немногих отечественных и зарубежных иммуномодуляторов, полностью соответствующим этому определению.
У детей полиоксидоний применялся в комплексной терапии при многих заболеваниях, протекающих в сочетании с клиническими проявлениями ВИН.
В настоящее время выпускается детская форма полиоксидония, расфасованная во флаконах, содержащих 3 мг препарата.
Клиническая эффективность полиоксидония (ПО) в качестве иммуномодулирующего средства в комплексной терапии рецидивирующего обструктивного бронхита была подтверждена во многих исследованиях, проведенных в детских клиниках. Препарат вводился внутримышечно детям от 1,5 до 6 лет один раз в сутки с перерывами в 2-3 дня в дозе 0,1 мг/кг. Полный курс составил 5 инъекций. Частота обострений за 6 мес. до лечения составляла 6,36 раза, после лечения — 2,38 раза в год.
Нормализация иммунного статуса, купирование новых обострений, снижение использования базисной терапии и глюкокортикоидов (в три раза) делает этот препарат незаменимым в комплексной терапии рецидивирующих обструктивных бронхитов у детей [4].
Изучение клинической эффективности и иммуномодулирующего эффекта ПО в комплексной терапии бронхиальной астмы, протекающей в сочетании с клиническими проявлениями ВИН, проводилось во Владивостокском медицинском университете, Центре клинической иммунологии и аллергологии (Владивосток). Включение ПО в комплексную терапию осложненной ВИН бронхиальной астмы способствовало достижению более выраженной положительной динамики у больных, составивших группу наблюдения, в отличие от пациентов из контрольной группы. Отмечено более быстрое купирование обострения заболевания, появилась возможность снизить дозировки производных метилксантинов, системных и топических глюкокортикостероидов, тем самым уменьшая побочные эффекты и продолжительность применения. Введение препарата в поддерживающих дозах в период ремиссии способствовало сохранению позитивного клинического эффекта в более продолжительные сроки. У пациентов, вошедших в группу наблюдения, отмечено повышение резистентности к инфекционным агентам, нередко провоцирующим обострение при БА, коррелирующее с данными, полученными при оценке иммунологических параметров: достоверно возросла функциональная активность Т-лимфоцитов, увеличилась субпопуляция СD4+ без нарушения соотношения иммунорегуляторных клеток; повысилась фагоцитарная активность, отмечены положительные тенденции показателей гуморального иммунитета, в том числе — секреторного IgA. В то же время не произошло повышения уровней как общего, так и специфического IgE в отношении причинно-значимых аллергенов при наблюдении в динамике. У 82% пациентов отмечено значительное увеличение продолжительности ремиссии, обусловленное, по-видимому, повышением специфической и неспецифической резистентности к инфекции, усилением антителообразования.
Для изучения эффективности сочетанного применения полиоксидония при вакцинации АКДС и АДС-М у иммунокомпрометированных детей Институтом иммунологии МЗ РФ (Москва), Городским кабинетом вакцинопрофилактики (Воронеж), Институтом повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» (Москва) было проведено клинико-иммунологическое обследование 92 детей, относящихся к группе длительно и часто болеющих, с обострениями ОРВИ более трех-четырех раз в год. CD3+, CD4+, CD8+, CD2+-клетки, В-клетки определяли на проточном цитометре с моноклональными антителами (АТ). Сывороточные IgM, G, A исследовали методом радиальной иммунодиффузии. Оценивали показатели фагоцитоза и НСТ-теста, группы крови; защитный титр АТ против возбудителей дифтерии и столбняка определяли в РПГА.
У 30-40% детей наблюдалось снижение CD3+, CD4+-клеток, гипоглобулинемия, снижение показателей макрофагального звена. Не выявлено АТ против дифтерии через год после второй ревакцинации АКДС или АДС-М. Титр антител против столбняка колебался в диапазоне 1:80 — 1:640. Третья ревакцинация против дифтерии в контрольной группе, сходной по возрасту и полу, обеспечивала появление защитных АТ в титре 1:40 — 1:320 через 35 — 45 дней, снижавшихся через 6 — 12 месяцев. Проведение ревакцинации в сочетании с интраназальным применением полиоксидония позволило достичь титра АТ 1:320 — 1:640 и снижения частоты поствакцинальных осложнений. Последующие двухлетние наблюдения показали наличие АТ на диагностически значимом уровне.
Изучение клинической эффективности и иммуномодулирующего эффекта полиоксидония в комплексном лечении больных с атопическим дерматитом в возрасте от 6 месяцев до 12 лет проводилось во Владивостокском государственном медицинском университете.
Основной целью проводимых клинических испытаний являлась оценка эффективности и безопасности применения различных схем терапии препаратом ПО у детей с обострениями атопического дерматита.
У 28% обследованных детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечались осложнения в виде присоединения пиогенной инфекции.
Доза полиоксидония составляла 0,07 — 0,1 мг/кг, 1 раз в сутки, через 2 дня, общий курс — 5-7 инъекций.
Полиоксидоний назначался на фоне общепринятой комплексной терапии при атопическом дерматите: базисная неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия, противовоспалительная терапия, коррекция нарушений со стороны ЖКТ, местная обработка.
Терапевтическая эффективность полиоксидония определялась в соответствии с положительной динамикой основных клинических и лабораторных параметров.
Ни в одном случае применения ПО не было отмечено ни общих, ни местных побочных реакций. Оценка объективного статуса и субъективных ощущений врачами и пациентами или их родителями проводилась по трехбалльной шкале: «хороший эффект», «отсутствие эффекта», «отрицательный эффект». В исследуемой группе у всех пациентов, применявших полиоксидоний, отмечался «хороший эффект».

В 100% случаев в исследуемой группе наблюдался более быстрый клинический эффект по сравнению с контрольной группой: в 2,5 раза быстрее купировались островоспалительные изменения со стороны кожных покровов, в два раза быстрее шел процесс восстановления трофических нарушений.
В 65% случаев в группе пациентов с атопическим дерматитом, осложненным пиогенной инфекцией, применение полиоксидония позволило исключить антибактериальную терапию, а в 35% случаев максимально ее сократить.
В 60% случаев применение ПО позволило в два раза снизить дозу глюкокортикостероидов по сравнению с контрольной группой, а также сократить длительность применения глюкокортикостероидов в 1,5 раза.

Ни в основной, ни в контрольной группе не отмечено сколько-нибудь существенной динамики по параметрам общеклинического, гематологического и биохимического исследований под влиянием терапии.
Видна четкая положительная динамика со стороны измененных показателей иммунограммы, в частности, выявлено выраженное увеличение в процентном и абсолютном количестве CD3+-, CD4+, СD8+ -лимфоцитов периферической крови, уровень которых был снижен до применения ПО.
Полученные авторами данные позволили предположить, что применение ПО в комплексной терапии атопического дерматита совершенно безопасно. Ни одного случая общих местных, побочных или аллергических реакций, связанных с приемом препарата, не выявлено.
Основанием для назначения иммуномодуляторов должно служить наличие ВИН, соответствующего клиническим критериям.

Иммуномодуляторы следует применять в комплексной терапии заболевания вместе с другими этиотропными средствами (антибиотики, уросептики, противовирусные и др. препараты),
Снижение одного из параметров иммунограммы без клинических признаков ВИН не является основанием для назначения иммуномодуляторов. Такие дети должны находиться под наблюдением педиатра в группе риска по иммунной недостаточности.
Перед назначением иммуномодулирующей терапии врач должен убедиться, что рекомендованный им препарат зарегистрирован в Фармакологическом государственном комитете Минздрава России как иммуномодулятор и имеет разрешение на широкое медицинское применение и промышленное производство.

Полиоксидоний соответствует всем требованиям, предъявляемым к иммуномодуляторам. Наряду с выраженным иммуномодулирующим эффектом полиоксидоний обладает антитоксическими, антиоксидантными и мембраностимулирующими свойствами, что особо актуально при лечении больных сепсисом, гнойно-септическими хирургическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями вирусной, бактериальной, грибковой природы, протекающими с явлениями интоксикации.
Полиоксидоний — единственный из иммуномодуляторов, который можно использовать в качестве монотерапии у часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах для профилактики обострения заболеваний.
Детям с онкологическими заболеваниями, получающим химиотерапию, полиоксидоний целесообразно назначать с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства для улучшения качества жизни.
Литература
1. Ильина Н. И. Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС). Протоколы диагностики и лечения //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1. С. 31—33.
2. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение //Иммунология. 1999, № 1. С. 14—17.
3. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1. С. 9—16.
4. Цывкина Г. И., Лисицина Е. В., Голощапова Е. Н. Опыт применения иммуномодуляторов нового поколения при хроническом обструктивном бронхите //Тез. докл.: Человек и лекарство. VII Российский национальный конгресс, 10-14. 04.2000. С. 157.
5. Ярилин А. А. Цитокинотерапия //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2000, № 1 С. 30—31.
14.06.2006