Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

“Исследование Защиты Сердца” – новые стандарты лечения атеросклероза

По материалам симпозиума: American Heart Association. Scientific Sessions 2001. Anahaim, California. 11–14 November 2001.
Андрей Владимирович Сусеков
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

По данным экспертов ВОЗ, около 34 млн. человек в мире страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), инсульт перенесли более 30,9 млн. Большинство зарегистрированных случаев ИБС и инсультов приходится на страны Восточной Европы и Россию (5,8 млн. и 4,4 млн. соответственно). В настоящее время количество больных сахарным диабетом, являющимся одним из важнейших факторов риска сердечнососудистых заболеваний, в мире составляет около 118,3 млн., причем их число продолжает расти [1, 2].
Согласно существующим рекомендациям по лечению атеросклероза (АС), принятым в Европе и США, все эти пациенты обязательно должны получать лечение холестеринснижающими препаратами из группы статинов. Это неотъемлемая часть вторичной профилактики АС [3, 4].
По результатам исследования EUROASPIRE-II, в большинстве европейских стран больные ИБС получают лечение статинами в 30–70% случаев [5], в то время как в России больные ИБС постоянно принимают статины не более чем в 1% случаев. Heart Protection Study (HPS – “Исследование Защиты Сердца”) было инициировано Медицинским научным советом и Фондом сердца Великобритании (Medical Research Council and British Heart Foundation) в 1990 г. Эта работа проводилась исследовательской группой под руководством профессора Р. Коллинза (Rory Collins) в Оксфорде.
Предварительные результаты “Исследования Защиты Сердца” впервые были доложены на научной сессии Американской кардиологической ассоциации 13 ноября 2001 г. в Анахайме (Калифорния, США) [6] и уже комментировались нами в отечественной литературе [7].
Несмотря на то что официальная публикация о полученных в ходе работы данных еще не увидела свет (заключение ожидается летом 2002 г.), в Интернете уже идет оживленное обсуждение результатов HPS, новых стандартов для лечения больных АС, влияния полученных данных на существующие рекомендации по терапии АС [3, 4] и т.д.
В данной статье обсуждаются аспекты практического применения результатов этого интереснейшего научного труда, причисленного специалистами к разряду эпохальных (Landmark Study).
Основные цели, характеристики и клинические задачи HPS
Основной целью этой уникальной работы была оценка влияния длительного снижения холестерина симвастатином (ЗокорЖК 40 мг в сутки) и приема “антиоксидантного коктейля” (витамин С в дозе 250 мг, витамин Е – 600 мг, бета-каротин – 20 мг в сутки) на общую и сердечно-сосудистую смертность пациентов с высоким риском развития осложнений АС, а также уже имеющих различные его проявления (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) и т.п.).
В “Исследовании Защиты Сердца” участвовало 69 клиник Великобритании с общим количеством пациентов 20536 человек.
С точки зрения стандартов проведения HPS, работа отвечала самым серьезным критериям – это было двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное клиническое испытание.
Пациентам, включенным в исследование, назначался один из четырех лечебных режимов:
1) cимвастатин 40 мг/сут + антиоксиданты;
2) симвастатин 40 мг/сут + антиоксиданты–плацебо;
3) симвастатин–плацебо + антиоксиданты;
4) симвастатин–плацебо + антиоксиданты–плацебо.
До “Исследования Защиты Сердца” ни в одном из широкомасштабных исследований по снижению холестерина не решалось одновременно столько важных клинических задач:
1) проведение гиполипидемической терапии большому количеству пациентов (10269 человек) в течение длительного времени (5,5 лет);
2) проспективное (заранее запланированное) изучение влияния терапии Зокором и антиоксидантами в больших группах следующих категорий пациентов:

женщины;
пациенты с сахарным диабетом (с сопутствующей ИБС и без нее);
лица старше 70 лет;
пациенты с нормальным уровнем общего холестерина;
больные с экстракоронарным АС;
здоровые лица, имеющие высокий риск развития осложнений АС.

Активную терапию симвастати ном получали 10269 пациентов, плацебо – 10267 человек.
С учетом меняющихся официальных рекомендаций для лечения больных ИБС [4], врачи могли в течение всего исследования назначать статины больным из группы плацебо. Доза назначаемых препаратов должна была соответствовать 40 мг Зокора. Таким образом, если на первом году исследования в группе плацебо было только 4% пациентов, принимавших статины, то к шестому году этот процент увеличился до 38. Комплайнс (compliance – приверженность к терапии – длительный прием какого#либо препарата) в этом исследовании был высоким, в среднем 85% за весь период наблюдения. Клинико#демографическая характеристика больных, включенных в
“Исследование Защиты Сердца” (n = 20536), приведена ниже:

Из нее видно, что в “Исследование Защиты Сердца” вошли как больные с документированной ИБС, высоким риском коронарной смерти, так и пациенты, страдающие ее “эквивалентами” [4] – сахарным диабетом, атеросклерозом сонных и периферических артерий, артериальной гипертонией. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что довольно значительная часть пациентов имела нормальный уровень холестерина (менее 5 ммоль/л). Кроме того, в “Исследовании Защиты Сердца” принимало участие большое количество больных старше 70 лет (больше четверти всех обследованных пациентов).
Результаты исследования
Среднее снижение уровня общего холестерина в группе симвастатина в течение 5,5 лет наблюдения составило 0,96 ммоль/л от исходных значений. В группе симвастатина отмечено достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 17%.
У пациентов, принимавших препарат, было показано также снижение риска серьезных сосудистых катастроф на 24% вне зависимости от возраста, пола, исходного уровня холестерина, наличия или отсутствия ИБС, сахарного диабета, а также прочих сопутствующих заболеваний.
Одним из самых примечательных результатов исследования следует считать достоверное снижение инсультов на 27% независимо от этиологии. Снижение общей смертности в группе активной терапии симвастатином составило 12%. Этот, пожалуй, самый важный результат ранее уже был показан на фоне лечения симвастатином в дозе 20–40 мг/сут в исследовании у больных, перенесших ИМ [8].
Терапия симвастатином (Зокор) 40 мг/сут в течение 5,5 лет хорошо переносилась больными. Количество случаев возникновения рака любой этиологии было одинаковым в группе симвастатина и плацебо (8 и 7,9% соответственно).
Что касается витаминов-антиоксидантов, то никакой клинической целесообразности в их применении у больных ни в целях первичной, ни в целях вторичной профилактики АС выявлено не было. В “Исследовании Защиты Сердца” на фоне применения витаминов-антиоксидантов не отмечалось никаких нежелательных эффектов в плане возникновения новообразований и повышения смертности. Тем не менее, в одном из более ранних исследований установлено, что добавление антиоксидантов к терапии симвастатином и ниацином при лечении больных ИБС ухудшало эффективность лечения как согласно данным повторных ангиографических исследований, так и по числу инфарктов и инсультов [9].
Влияние результатов “Исследования Защиты Сердца” на клиническую практику
Симвастатин (Зокор) был зарегистрирован в США в 1988 г. и имеет, пожалуй, самый длительный положительный “послужной список” по безопасности и переносимости лечения, включая даже высокие дозы – до 80 мг/сут [10, 11].
Как уже указывалось выше, впервые убедительные клинические данные об эффективности симвастатина (Зокор в дозе 20–40 мг/сут) были получены в 1994 г. в исследовании 4S [8], где были получены впечатляющие цифры снижения сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с постинфарктным кардиосклерозом (на 42 и 30% соответственно).
После этой работы в странах Северной Европы и Скандинавии, где указанное исследование проводилось [2], отмечается самая высокая частота применения этого препарата – до 75% [5]. С 1988 г. по настоящее время лечение Зокором получали 35 млн. пациентов в 117 странах.
Что принципиально нового для ежедневной клинической практики дали результаты “Исследования Защиты Сердца”?
Безопасность. Получены дополнительные свидетельства безопасности лечения Зокором в дозе 40 мг/сут, контролируемые с помощью рутинных лабораторных тестов – определения активности АСТ, АЛТ и креатинкиназы. Таким образом, уменьшается необходимость в частом лабораторном исследовании этих показателей. Этот подход уже широко применяется в клиниках США (данные из персональных источников автора). Получено подтверждение отсутствия риска развития миопатий на фоне приема Зокора, что особенно актуально после истории с церивастатином (Липобаем) [12]. Этот пример в очередной раз доказывает, что для статинов не существует так называемого класс-эффекта, т.е. какой-либо эффект одного препарата нельзя переносить на другие статины.
Данные “Исследования Защиты Сердца” убедительно свидетельствуют о том, что при лечении Зокором риск возникновения онкологических заболеваний и смерти от несердечных причин исключен. Очевидно, дискуссии на эту тему будут окончательно прекращены.
Женщины. До получения результатов “Исследования Защиты Сердца” в большинстве контролируемых исследований холестеринснижающих препаратов женщины были несколько “дискриминированы”, и лишь в “Исследовании Защиты Сердца” их количество было достаточно большим для достоверных заключений. Как уже указывалось, снижение риска осложнений ИБС составило 17% как у мужчин, так и у женщин, а переносимость лечения была одинаково хорошей у представителей обоих полов.
Риск ИБС. Неожиданными явились результаты сопоставления снижения риска ИБС и исходного уровня холестерина. Оказалось, что положительный эффект от лечения симвастатином не зависит от исходного уровня холестерина. Этот факт, повидимому, повлияет на пересмотр современных европейских и американских рекомендаций для лечения больных ИБС в сторону их большей либерализации. Не исключено, что статины будут назначать всем больным с подтвержденным диагнозом ИБС вне зависимости от исходного уровня холестерина.
Сахарный диабет. Один из серьезных выводов “Исследования Защиты Сердца” – доказанная эффективность применения симвастатина у больных сахарным диабетом. Снижение риска коронарных инцидентов у этой категории было доказано как для пациентов с ИБС, так и без нее. Следовательно, препарат показан для первичной профилактики АС на фоне сахарного диабета.
Интересно отметить, что положительные результаты лечения Зокором больных с сахарным диабетом хорошо согласуются с ретроспективным анализом результатов исследования 4S, где было получено 55% снижение риска ИМ у этих больных [13].
Риск инсульта. Самые интересные, на наш взгляд, результаты “Исследования Защиты Сердца” были получены в отношении снижения риска инсульта.
До HPS кардиологи располагали данными, что применение статинов естественного происхождения (ловастатин, правастатин, симвастатин) способствует снижению числа летальных и нелетальных инсультов на 29% [14–16].
В “Исследовании Защиты Сердца” с высокой степенью достоверности подтверждено снижение риска инсульта (включая геморрагический) при постоянном приеме Зокора вне зависимости от этиологии. Механизм этого явления не вполне ясен и связан, видимо, с плейотропным (нелипидным) влиянием симвастатина на атеросклеротические бляшки в сонных артериях и адекватным контролем артериального давления у наблюдаемых больных.
Выводы
При условии постоянного применения в дозе 40 мг/сут Зокор предотвращает основные сосудистые осложнения у 10% пациентов, перенесших ИМ, у 8% – с другими формами ИБС, у 7% больных сахарным диабетом в возрасте старше 40 лет, с инсультами в анамнезе и АС периферических сосудов вне зависимости от возраста, пола и других видов лечения.
Беспрецедентные результаты Исследования Защиты Сердца, вне всякого сомнения, определят новые стандарты в лечении больных с АС.
Вполне очевидно, что среди прочих ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы (статинов) симвастатин (Зокор) становится препаратом первого выбора для лечения и профилактики АС.
Список литературы
1. Murray C.J.L., Lopez A.D. WHO Health Statistics. 1996.
2. Shkolnikov V. et al. // Lancet. 2001. V. 357. P. 917–921.
3. Wood D. et al. // Atherosclerosis. 1998. V. 140. P. 199–270.
4. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) // JAMA. 2001. V. 285. № 19. P. 2486–2497.
5. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II. Euro Heart Survey Programm // Eur. Heart J. 2001. V. 22. P. 554–572.
6. Collins R. Heart Protection Study – Main results. Late#breaking clinical trails. American Heart Association. Scientific Sessions 2001. 11–14 November 2001. Anahaim, California. USA.
7. Сусеков А.В. и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 1. С. 71–74.
8. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of Cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. 1994. V. 344. P. 1383–1389.
9. Brown B.R. et al. // New Engl. J. Med. 2001. V. 345. № 22. P. 1583–1592.
10. Сусеков А.В. // Тер. архив. 2001. № 4. C. 76–80.
11. Davidson M.H. et al. // Atherosclerosis. 1999. V. 144. Suppl. 1. P. 30.
12. Furberg C.D., Bertram P. Withdrawal of cerivastatin from the world market. Commentary. http://cvm.controlled#trials.com/content/2/5/205
13. Pyorala K et al. // Diabetes Care. 1997. V. 20. № 4. P. 614–620.
14. LaRosa J.C. et al. // JAMA. 1999. V. 282. P. 2340–2346.
15. Hebert P.R. et al. // JAMA. 1997. V. 278. P. 313–321.
16. Tell G. et al. // Stroke. 1988. V. 19. P. 423–430.

18.12.2002