Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Ювенильный остеопороз как возможная причина компрессионных переломов тел позвонков у детей

В. Н. Меркулов, доктор медицинских наук, профессор,
С. С. Родионова, доктор медицинских наук,
А. В. Жигачева,
ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова, Москва
Компрессионные переломы позвоночника у детей — частая причина обращения за медицинской помощью. По данным отечественных травматологов-ортопедов, компрессионные переломы тел позвонков встречаются у детей в 0,3-0,6% случаев, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек преимущественно в возрасте 10-15 лет (Тер-Егиазаров Г. М. и соавт., 1991, Яхъяев Я. М., 1995). По данным Mullenhoff G. et al. (1993), частота переломов грудного и поясничного отделов позвоночника среди детей достигает в популяции 2-3%.
Для компрессионных переломов тел позвонков у детей характерны свои проявления, объясняющиеся возрастными анатомо-физиологическими особенностями. В отличие от взрослых переломы у детей чаще возникают при падении на спину, локализуются в среднегрудном отделе позвоночника. Характерна множественность повреждений, практически не бывает переломов остистых отростков и дужек позвонков.
До настоящего времени в вопросах диагностики компрессионных переломов имеются большие трудности. Клинические проявления (боль, возникающая в момент травмы, кратковременная задержка дыхания, болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков, боль при осевой нагрузке на голову и надплечья, напряжение мышц спины, ограничение подвижности в позвоночнике) могут быть кратковременными, маловыраженными и не являются патогномоничными. При рентгенологическом исследовании могут выявляться клиновидная деформация тел позвонков, снижение высоты передних отделов, повреждение замыкательных пластинок и др. Однако в рентгенодиагностике компрессионных переломов имеются свои трудности. Чтение и интерпретация обзорных рентгенограмм часто бывают затруднены. Проекционные наслоения ребер, костей плечевого пояса, наложение легочного рисунка на позвоночник иногда не позволяют достоверно судить об изменениях в позвонках. На прицельных рентгенограммах ограничена протяженность исследуемого отдела и также не всегда устраняются анатомические наслоения.
Послойное рентгенологическое исследование — зонография — позволяет четко видеть контуры и структуру тел позвонков, дужек, отростков и т. д. на большом протяжении, делает более выраженными основные рентгенологические признаки компрессионных переломов тел позвонков.
В последние годы появились новые, более информативные методы диагностики компрессионных переломов тел позвонков. К ним относятся радионуклидные исследования и рентгеновская компьютерная томография. Радиоизотопная диагностика основывается на способности радиофармпрепарата накапливаться в компремированных позвонках. Однако метод не является высокоспецифичным, поскольку гиперфиксация радиофармпрепарата у некоторых больных выявлялась на уровне, не соответствующем уровню перелома. Кроме того, исследование информативно только в течение непродолжительного времени с момента травмы.
Рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить повышение плотности компрессированного позвонка, обусловленное взаимным внедрением костных балок в месте компрессии, оценить целостность замыкательных пластин, состояние апофизов тел позвонков, а также межпозвонковых дисков более точно, чем банальная рентгенография. Однако этот метод также наиболее информативен в ранние сроки после травмы.
Особенно сложна диагностика у больных с множественными клиновидными деформациями тел позвонков, поскольку неосложненные компрессионные переломы в этом случае необходимо дифференцировать с юношеским кифозом, системными заболеваниями скелета, а также ювенильным остеопорозом (ОП). Однако до недавнего времени можно было лишь предполагать, что в ряде случаев причиной компрессионных переломов тел позвонков у детей оказывается ювенильный остеопороз. Развитие неинвазивных методов оценки минеральной плотности кости (МПК), и в первую очередь рентгеновской денситометрии, позволило подтвердить это предположение.
В условиях отделения детской травмы ЦИТО и детской поликлиники ЦИТО проведено комплексное исследование 123 пациентов с клиновидными деформациями тел позвонков, которое также должно было подтвердить предположение о том, что иногда компрессионные переломы происходят у детей вследствие ювенильного ОП. Были проведены клиническое, рентгенологическое, биохимическое исследования, в ряде случаев — инвазивная оценка состояния костной ткани — гистоморфометрия.
Из обследованных методом рентгеновской денситометрии детей с нормальными показателями МПК были выделены 12 пациентов (в дальнейшем — первая группа). У 6 пациентов из первой группы были диагностированы компрессионные переломы тел позвонков вследствие травмы, у других 6 детей клиновидная деформация тел позвонков была расценена как признак юношеского кифоза. 36 пациентов с низкой МПК по данным денситометрии в дальнейшем были разделены на две группы в зависимости от степени потери костной массы в поясничном отделе позвоночника — с потерей МПК до 20% возрастной нормы (в дальнейшем — вторая группа, 26 детей) и со значительной (свыше 20% возрастной нормы) потерей МПК (в дальнейшем — третья группа, 10 детей). Во всех трех выделенных группах пациенты значимо не отличались друг от друга по возрастному и половому составу, что позволило сравнить исходные показатели второй (с потерей МПК до 20%) и третьей (с потерей МПК более 20%) групп с показателями пациентов первой группы (без потери МПК).
При сборе анамнеза оценивались наличие травмы, болевой синдром, факторы, влияющие на формирование МПК, — физическая активность, сопутствующие заболевания и прием лекарств, питание (потребление кальция). Ни по одному из показателей достоверной разницы между группами не выявлено, хотя физическая активность была заметно снижена у пациентов с дефицитом костной массы более 20%. Кроме того, у этих пациентов чаще встречались сопутствующие заболевания, а боли в спине были сильнее. Отсутствие у наших пациентов частых переломов в анамнезе позволило исключить несовершенный остеогенез.
При осмотре оценивалось наличие признаков, часто сопутствующих ювенильному ОП, — вялая осанка, кифоз, сколиоз, плоскостопие, болезненность при пальпации остистых отростков. У пациентов с потерей минеральной плотности более 20% эти признаки встречались намного чаще.
При рентгеновском исследовании определялся индекс клиновидности (отношение высоты вентрального края тела позвонка к дорсальному). Физиологическим считался индекс не ниже 0,92. Средние значения индекса клиновидности были достоверно снижены у детей с дефицитом минеральной плотности (табл. 1).
При биохимическом исследовании изучались особенности гомеостаза кальция и фосфора, а также уровни маркеров костеобразования и костной резорбции. Уровни кальция и фосфора в крови и моче достоверно не отличались по группам, а уровень щелочной фосфатазы и оксипролина был достоверно выше у пациентов с потерей костной массы.
Гистоморфометрическое исследование биоптатов из крыла подвздошной кости было выполнено нами у 24 детей — у 6 из группы с нормальными денситометрическими показателями (первая группа), у 13 — из второй группы с умеренным снижением МПК (до 20%) и у 5 детей из третьей группы с потерей костной массы более 20%. Метод дает возможность не только получить сведения о процессах резорбции и костеобразования, но и провести раздельную количественную оценку потери губчатой и кортикальной кости. При гистоморфометрии оценивались масса губчатой и жировой ткани, ширина и порозность кортикальных пластин, количество остеобластов и остеокластов (табл. 2).
Как видно из таблицы, отмечено достоверное снижение массы губчатой кости у пациентов с дефицитом костной массы более 20%. У этих пациентов выявлена достоверная высокая корреляция между значениями минеральной плотности кости и массой губчатой кости. Согласно опубликованным данным, у трех пациентов с потерей костной массы от 10 до 19% также выявлено снижение массы губчатой кости ниже нормального уровня. Параллельно с потерей губчатой ткани возрастала масса жировой ткани. Ниже приводимых в литературе норм оказалась ширина кортикальных пластин у 3 пациентов с дефицитом костной массы менее 20% и у 1 пациента с дефицитом 28%. У пациентов с дефицитом костной массы выявлено достоверно меньшее количество остеокластов, что не подтверждает увеличение костной резорбции при ювенильном ОП.
Все пациенты с компрессионными переломами тел позвонков получали общепринятое комплексное восстановительное лечение (лечебная физкультура, повторные курсы укрепляющего массажа, в некоторых случаях — ношение реклинирующего корсета). Кроме того, все пациенты с дефицитом костной массы в поясничном отделе позвоночника от 10% и выше получали лечение препаратами, рекомендованными к применению при ОП — α-кальцидолом (α-D3 TEVA или оксидевитом) в дозе до 1 мкг/сутки, а также препаратами кальция (кальций-cандоз форте 500-1000 мг/сутки).
Двухлетнее наблюдение за пациентами и контрольные денситометрические исследования позволили оценить динамику МПК у наших пациентов и определить показания к медикаментозной терапии при дефиците костной массы различной степени выраженности. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения пациенты второй группы разделились на три подгруппы: пациенты, у которых значения МПК нормализовались в течение одного года без медикаментозного лечения (11 человек); пациенты, у которых значения МПК нормализовались в течение одного года на фоне медикаментозной терапии (8 человек); пациенты, у которых через один год на фоне терапии значения МПК оставались сниженными (7 человек).
У 11 детей из второй группы, не получавших медикаментозного лечения (с потерей МПК в поясничном отделе позвоночника менее 10%, в среднем — 7,98% возрастной нормы), значения МПК нормализовались в течение одного года без специальной терапии (на фоне ЛФК, массажа и достаточного потребления кальция). У 8 детей из второй группы, получавших лечение препаратами кальция и α-кальцидолом до нормализации значений МПК в течение одного года, исходная потеря МПК в поясничном отделе позвоночника составила в среднем 11,04% возрастной нормы. 7 детей из второй группы наблюдались и получали вышеописанное лечение в течение двух лет, что связано с сохранявшимися низкими значениями МПК. Исходная потеря МПК у этих детей составила в среднем 16,63% возрастной нормы. В третьей группе исходная потеря МПК составила в среднем 31,14%. При этом за два года наблюдения у некоторых пациентов из второй и третьей групп значения МПК с большим исходным дефицитом костной массы так и не нормализовались.
Восстановление высоты клиновидно деформированных тел позвонков у больных ювенильным ОП происходит медленнее прироста МПК и зависит от исходных величин компрессии и дефицита МПК. Так, у пациентов второй группы среднее значение индекса клиновидности составляло: исходное — 0,82, через один год — 0,88, через два года — 0,91. В третьей группе среднее значение индекса клиновидности составляло: исходное — 0,73, через один год — 0,76, через два года — 0,82.