Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Руководство по криохирургии для врачей общей практики

Артур Д. Джексон
Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей общей практики, магистр философии Врач общей практики Холмс Чепэл, Чешир
Хорошо известно, что криохирургия легко адаптируется к возможностям общей практики, и количество врачей общей практики, предлагающих криохирургические процедуры своим пациентам, продолжает расти. Возможно, поначалу эта тенденция поддерживалась дополнительными выплатами врачам общей практики за выполнение минимальных хирургических операций, но сегодня основную роль играет эффективность дерматологической криохирургии в рамках первичной помощи и доступность жидкого азота.
Врач должен иметь четкое представление об основных принципах криохирургии. Неадекватная обработка даже доброкачественных кожных образований зачастую приводит к осложнениям, а необоснованный выбор способа лечения злокачественных опухолей может иметь весьма серьезные последствия.
Таблица 1. Поверхностные тканевые температуры, достигаемые при использовании различных криогенов
Криоген Температура (0С)
Сухой лед –79
Окись азота –75
Жидкий азот –20 (хлопково-шерстяной тампон)
–180 (спрей)
–196 (зонд)
Криоген и оператор. В прошлом в клинической практике применяли ряд охлаждающих веществ. В табл. 1 приведены типы современных криогенов вместе с соответствующим снижением температуры поверхности при их действии.
Для лечения доброкачественных поверхностных кожных образований достаточно температуры –200С, злокачественные новообразования требуют более суровых режимов — до –500С.
Жидкий азот, температура кипения которого составляет –1960С, имеет наибольшую для разрушения тканей “смертельную” минусовую температуру. Сухой лед и окись азота обеспечивают адекватные минусовые температуры для доброкачественных новобразований или поверхностных областей солнечного повреждения кожи, таких как солнечный кератоз, но не годятся, как жидкий азот, для разрушения злокачественных кожных образований.

Рисунок 1. Нанесение жидкого азота с помощью хлопково-шерстяного тампона. Замораживание распространяется на область нормальной кожи в радиусе около 1 мм
Вследствие своей доступности жидкий азот часто используется в кожной криохирургии. Возможны различные режимы замораживания, рекомендованные для разных повреждений кожи.
Криохирурия с использованием сухого льда и окиси азота требует более длительного воздействия, чем в случае с жидким азотом, об этом следует помнить врачам, переходящим с применения сухого льда и окиси азота на жидкий азот; чтобы избежать побочных эффектов и осложнений.
Важно также, чтобы оператор “набил руку” в лечении доброкачественных опухолей, прежде чем переходить к обработке предраковых и раковых новообразований.
Если нет уверенности в происхождении новообразования или не проведена предварительная биопсия, криохирургический метод использовать нельзя.
Снабжение жидким азотом можно организовать из нескольких источников. Большинство поставщиков оборудования для криохирургии вносят в контракт снабжение заказчика фляжками с жидким азотом различных объемов.
Фармацевтическое отделение местного главного госпиталя обычно охотно предоставляет жидкий азот. В этой ситуации лучше всего организовать группу больных в постоянное отделение, так, чтобы доставка жидкого азота осуществлялась, скажем, раз в месяц в специальной транспортной емкости с защитным контейнером.
У автора имеется собственная 50-литровая фляжка фирмы Дэвар, которая пополняется поставщиком каждые шесть недель.
Криозамораживание. Независимо от используемого оборудования и метода на поверхности кожи во время криозамораживания образуется белое ледяное поле. Впоследствии в процесс замораживания вовлекаются более глубокие ткани (рис. 2).

Рисунок 2. Открытое 30-секундное распыление замораживающих пятен. Отметьте форму ледяного поля, достижение летальных температур на глубине 3 мм и летальное распространение замораживания, примерно равное его глубине*
Гистологически криозамораживание вызывает ишемию и некроз путем прямого повреждения клеток, тромбоза и недостаточности микроциркуляторного русла. Чем быстрее охлаждение, тем ниже достигаемая температура, и чем медленнее оттаивание, тем большее количество клеток погибает.
Степень тканевого повреждения частично связана с длительностью замораживания, однако имеют значение и другие факторы. Различные клетки, ткани и организмы обладают разной собственной чувствительностью к холоду (табл. 2). Меланоциты и базальные клетки погибают легко, в то же время фибробласты, коллаген, нервная ткань и кровеносные сосуды относительно невосприимчивы к холодовой травме.
Этот факт составляет одно из главных косметических преимуществ криохирургии: незначительное воздействие на соединительную ткань и относительно небольшое повреждение сосудов и нервов при нормальных терапевтических режимах.
Васкуляризация подлежащих тканей также влияет на скорость или степень холодового повреждения. Отмечу также, что бактерии быстро погибают от замораживания, а вирусы — нет.
Оборудование и метод. Простейший способ доставки жидкого азота к месту обработки заключается в методике нанесения азота с помощью хлопково-шерстяного тампона, который обмакивается в открытую фляжку с азотом и прижимается к обрабатываемому образованию до появления белой ледяной каймы вокруг тампона (рис. 1).
Таблица 2. Относительная чувствительность к холодовому повреждению
Клетка/ткань/организм Чувствительность
Меланоциты Базальные клетки
Кератиноциты
Бактерии
Соединительная ткань
Соединительнотканные оболочки нервных клеток
Эндотелий кровеносных сосудов
Вирусы Чувствительны к холоду (легко погибают)

Нечувствительны к холоду
Для больших повреждений может понадобиться повторное обмакивание и прижимание тампона. В этом случае, для предупреждения перекрестного заражения между пациентами, необходимо запастись маленькими индивидуальными металлическими контейнерами, наполняемыми из общей фляжки.
Наносимый таким образом жидкий азот позволяет добиться температуры охлаждаемой поверхности, не превышающей –200С. Методика годится для лечения доброкачественных поверхностных кожных образований. К ним относятся поверхностные вирусные бородавки (изоляционные свойства кератина в толстых образованиях препятствуют криохирургии), тонкие себорейные бородавки или очень тонкие области солнечного кератоза (рис. 3). При малейшем сомнении в диагнозе солнечный кератоз подвергается кюретажной биопсии.

Рисунок 3. Солнечный кератоз, ранняя стадия. Шелушение в очень легкой степени
Наиболее эффективный метод использования жидкого азота предполагает нанесение его на образование с помощью спрея. Сегодня в распоряжении криохирургов имеется несколько ручных криохирургических установок.
Криоружье, такое как CRY-AC (рис. 4), поставляется вместе с 300- или 500-миллилитровой общей фляжкой для жидкого азота. Его триггерное воздействие позволяет точно контролировать процесс и сводить к минимуму размер образующегося ледяного поля. В набор входят различные наконечники для спрея и зонды, а также угловые и раздвижные расширители, позволяющие проводить более гибкое воздействие под разными углами.

Рисунок 4. Закрытая система снабжения — ручные криохирургические системы объемом 300 и 500 мл с различными разбрызгивающими наконечниками, криозондами и изогнутыми распылителями
Техника спрея — замораживающего пятна — подразумевает расположение кончика спрея с жидким азотом на высоте около 1 см над центром образования или обрабатываемой поверхности (см. рис. 5). С началом обработки формируется круговое “ледяное поле”.
Если лед образуется в нужной области, продолжают обработку для поддержания размеров поля в течение времени, соответствующего природе обрабатываемого образования (от 5 до 30 сек). В историю болезни необходимо внести отметку о времени замораживания, например, одиночное 20-секундное воздействие спрея можно сокращенно записать следующим образом: Liq. N2 20с. один ЦЗТ (цикл замораживания–оттаивания).

Рисунок 5. Криохирургическая обработка нескольких бородавок на руках с использованием техники замораживающих пятен
При обработке доброкачественных новообразований диаметром более 2 см или неправильной формы можно модифицировать замораживающее пятно методом нанесения “рисунка” или спирали, чтобы обеспечить достаточное замораживание всего образования.
Я использую криозонд нечасто, но бывают случаи, когда он подходит больше всего:

образования, нуждающиеся в особо точной и аккуратной обработке, такие как маленькие себорейные бородавки рядом с глазом или на веке;
лабиальные мукоидные кисты, как правило, находящиеся на слизистой выстилке губ;
некоторые типы бородавок (см. ниже).

При обработке мелких или неправильной формы образований (в особенности злокачественных, таких как карциноид кожи, требующих полного цикла замораживания-оттаивания) и при наличии окружающих областей или структур, требующих защитных мер (например, глаз), я предпочитаю использовать направитель в качестве протекторного поля.
Вначале край образования обводится маркером с захватом по меньшей мере 3 мм здоровой кожи. Кусочек направителя с отверстием подходящих размеров и формы накладывается так, что окружает обрабатываемую область. При обработке жидким азотом направитель примерзает к обведенным границам, защищая нормальную окружающую ткань от холодового повреждения.

Рисунок 6. Точное направление струи жидкого азота с использованием ушной воронки подходящего размера. Это предупреждает лишнее криоповреждение окружающих тканей и ногтевого ложа
Толстые возвышающиеся бородавки относительно устойчивы к криовоздействию. Наилучшие результаты достигаются при предварительном срезании большей части кератина и последующем нанесении жидкого азота через ушную воронку с размером отверстия, чуть превышающим размер бородавки, пока не образуется ледяное пятно (рис. 6). Метод позволяет достичь хорошей глубины ограниченного замораживания без холодового повреждения окружающих тканей.
Всем криооператорам следует придерживаться следующих правил:

будьте уверены в диагнозе, в сомнительных случаях перед замораживанием сделайте биопсию;
не лечите детей младше 6 лет;
объясните пациенту подробный ход процедуры, снабдите его информационным буклетом;
обработку глубоких или злокачественных новообразований проводите под местной анестезией;
отмечайте время замораживания, циклы и методики — это позволяет установить связь между временем замораживания, методикой и результатом, и поможет другим врачам, наблюдающим за пациентом, выбрать дальнейшие методы его лечения.

Диагностика. Полезно всегда иметь в виду следующее.
Пациент должен быть предварительно осмотрен врачом общей практики, который ставит диагноз. При малейших сомнениях в правильности диагноза криохирургический метод не используют. Все злокачественные или подозрительные образования подвергаются биопсии до криохирургической процедуры.
Записи в истории болезни должны включать толковое гистопатологическое заключение. И последнее. Если у вас есть сомнения в правильности метода лечения больного, честно расскажите ему о них и направьте к соответствующему специалисту.
Доброкачественные образования, подлежащие криохирургии
Криохирургия — быстрый и эффективный метод лечения распространенных доброкачественных новообразований. При необходимости можно свести к минимуму побочные эффекты и осложнения, оставив доброкачественное новообразование недолеченным. Затем, с учетом реакции на первую процедуру, принимается решение относительно дальнейшего лечения.
Бородавки. Большинство бородавок можно вылечить дома, используя оттягивающие средства. Если пациент соглашается на криохирургический метод лечения, то некоторые распространенные и плоские бородавки легко удаляются жидким азотом с помощью хлопково-шерстяного тампона или пятнозамораживающим спреем.
Первый раз жидкий азот наносится однократно и не более чем на 5 сек, так как у некоторых пациентов отмечается повышенная чувствительность к нему (рис. 7). Последующее лечение определяется реакцией на первое воздействие.

Рисунок 7. Геморрагический волдырь, возникший через шесть часов после простого криохирургического лечения обычной бородавки, которая видна на верхушке волдыря
Наилучшие результаты достигаются повторными воздействиями с интервалом три-четыре недели. При обработке околоногтевых бородавок следует делать более короткие повторные заморозки, чтобы не причинять пациенту сильной боли и избежать чрезмерного повреждения ногтевого матрикса.
Бородавки вокруг пальцевых суставов, нервов и сухожилий также нуждаются в очень осторожной обработке. Пальцевидные бородавки, особенно на лице, я предпочитаю выскабливать под местной анестезией, используя маленькую глазную кюретку, а затем слегка обрабатываю основание тонким термокаутером.
Вирусы относительно невосприимчивы к жидкому азоту (табл. 2), и к нужному результату приводит именно разрушение ткани бородавки. Однако жидкий азот, вероятно, стимулирует иммунную реакцию на все имеющиеся бородавки, что усиливает эффективность лечения и устойчивость к инфекциям. Кератин плохо пропускает жидкий азот, поэтому крупные бородавки нужно вначале срезать скальпелем. Толстые, возвышающиеся, отграниченные бородавки лучше поддаются воздействию с помощью ушной воронки.
Необходимо взвесить все за и против, прежде чем назначать криохирургическое лечение подошвенных бородавок. Вначале я лечу большинство мозаичных подошвенных бородавок повторными примочками с 5%-ным формалином и срезанием огрубевших тканей. Эта процедура безболезненна, и при хорошем взаимопонимании с пациентом и четком инструктировании она, как правило, дает хороший результат. Толстые локализованные бородавки можно лечить и жидким азотом, предварительно срезав поверхностный слой кератина и используя зонд, чуть меньший в диаметре, чем само образование. Применение специального желе обеспечивает хороший контакт с зондом в течение всего цикла замораживания. Замораживание должно продолжаться достаточно долго для образования ледяной каймы вокруг зонда. Этот метод обеспечивает хорошее, локальное, глубокое замораживание с минимальным повреждением окружающих тканей, что снижает вероятность послеоперационных осложнений.
Себорейные бородавки (кератозы). Себорейные бородавки множатся с возрастом и в норме не требуют лечения. Показания для лечения включают постоянное раздражение, уродующий вид (в особенности на лице) или вызывающие беспокойство изменения пигментации и случайные кровотечения.
Такие образования легко удаляются относительно кратковременным одиночным криоспреем (4-8 сек), при этом спрей не должен выходить за пределы образования более чем на 1-2 мм. Однако для более толстых кератозных образований или при малейшем подозрении на малигнизацию, особенно сильно пигментированных образований, необходима кюретажная биопсия и термокаутеризация под местной анестезией (рис. 8).

Рисунок 8. Себорейные бородавки бывают различного цвета. При малейшем сомнении в диагнозе следует провести кюретажную биопсию
Гнойные гранулемы. Посттравматические или раневые гранулемы хорошо поддаются криохирургическому лечению. Здесь может потребоваться 20–30-секундное замораживание. При любых сомнениях относительно диагноза проводят биопсию до или непосредственно во время замораживания.
Я полагаю, что правильным лечением истинного вросшего ногтя является его удаление. Криовоздействие помогает уменьшить воспалительные грануляции перед решающим этапом хирургического вмешательства.
Лабиальные мукоидные кисты. Для удаления этих доброкачественных образований достаточно однократного 10–20-секундного замораживания криозондом подходящего размера. Если в начале замораживания произошло соприкосновение с подлежащей слизистой оболочкой, достаточно слегка изменить направление воздействия, чтобы снизить риск ненужного холодового повреждения глубоких тканей.
Мягкие бородавки, телесные невусы и сосудистые образования. Простейший способ лечения мягких бородавок и папиллом на ножке — срезать их и слегка обработать термокаутером либо просто прижечь под местной анестезией или без нее, в зависимости от желания пациента и размеров образования.
Доброкачественные, возвышенные “телесные” невусы с многолетним стажем поддаются криохирургическому воздействию с помощью спрея или зонда. Однако превосходные косметические результаты с минимальными осложнениями достигаются при простом срезании образования скальпелем точно над поверхностью кожи и легком прижигании под местной анестезией. Это позволяет произвести гистологическое исследование при малейших сомнениях в доброкачественности невуса.
Напротив, “паукообразные” невусы лучше поддаются воздействию “холодного” прижигания с использованием специальной горячей иглы, которая входит в набор оборудования большинства отделений электрокаутеризации. Методика позволяет провести коагуляцию основных питающих подкожных сосудов, что приводит к инволюции и запустеванию мелких притоков без последующих изменений пигментации, которые могут развиваться при воздействии криозонда на весь невус.
Гемангиомы эффективно лечатся криохирургическим методом с использованием криозонда или аурископа. Если происхождение гемангиомы вызывает сомнение, производят ее биопсию.
При правильном подборе пациентов, соответствующем оборудовании и навыках криохирургия с использованием жидкого азота представляет перспективную возможность для лечения некоторых предраковых кожных образований, включая болезнь Боуэна, и раков кожи, таких как базальноклеточная карцинома.
Однако целью данной статьи является обсуждение безопасного применения криохирургии в лечении доброкачественных кожных образований. Врачам, желающим усовершенствоваться в области криохирургии, следует вначале обратиться к более специальной литературе (см. ниже список для дальнейшего чтения) и приобрести практический опыт под наблюдением криохирурга.
Побочные эффекты, осложнения и ограничения криохирургии
Во время замораживания и фазы оттаивания пациенты всегда испытывают боль, и надо предупреждать их об этом до криопроцедуры (см. раздел “Перечень советов А: криохирургия бородавок”). При лечении обширных повреждений и злокачественных новообразований с использованием более агрессивных режимов заморозки требуется местная анестезия.
У чувствительных пациентов образование волдырей может иметь место даже при кратковременном замораживании с помощью хлопково-шерстяных тампонов. Поэтому не следует затягивать первую процедуру при лечении доброкачественных образований, и нужно засечь время, чтобы использовать его при последующих процедурах как точку отсчета.
Пузырь может быть наполнен кровянистым содержимым (рис. 7). Выглядит такой пузырь пугающе, но лечится легко: его вскрывают стерильной иглой и накладывают сухую повязку. Выздоровление наступает в течение одной-двух недель.
После криохирургической процедуры нередко развивается отек или набухание тканей, особенно в рыхлых тканях век и губ и при использовании жестких режимов замораживания, необходимых для лечения злокачественных новообразований. Важно предупредить пациента о возможности развития отека (см. раздел “Перечень советов Б: после криохирургической процедуры”). Для облегчения состояния используется мазь, содержащая стероиды.
Изменение пигментации после криохирургической процедуры бывает разной степени выраженности. Часто даже после лечения доброкачественных новообразований развивается поствоспалительная гиперпигментация. Она, как правило, постепенно исчезает. Длительные криорежимы могут приводить к последующей гипопигментации.
В случаях пигментированной или загоревшей кожи стоит рассмотреть методы лечения, альтернативные криохирургическому.
Гипертрофические рубцы при криовоздействии в терапевтических дозах формируются редко. Изначально формирующийся струп или последующий келоидный рубец, как правило, свойственны длительным криорежимам. При использовании не самых кратковременных режимов нередко погибают волосяные фолликулы, так что данный метод лучше не применять для лечения кожи головы или области бороды. Повреждение хряща вызывают только самые жесткие режимы заморозки.
Организация отделения криохирургии
Чтобы организовать службу на высоком профессиональном уровне, нужно учесть следующее.

Адекватное обучение врача и медсестры
Приемлемый источник жидкого азота
Правильная установка криохирургического оборудования, местные анестетики, перевязочный материал и т. д.
Если требуется биопсия, необходимы биопсийные наборы, местные анестетики, шовный материал, перевязочный материал и набор для проведения гистопатологических исследований
У врача и сестры должно оставаться время для работы в клинике.

11.06.2005