Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Эффективное лечение распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кандидат медицинских наук, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель». Ярославль.
В.В.Рыбачков
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль.
Проанализированы результаты лечения 575 пациентов с распространённым перитонитом в зависимости от времени его развития, тяжести хирургической инфекции. Рассмотрены варианты клинического течения распространённого перитонита, которые сопоставлены с основными методами хирургической тактики – полузакрытым и полуоткрытым. Изучение состояния пациентов проведено на основе шкалы APACHE II, Мангеймского индекса перитонита, степени органной дисфункции. На основе этих параметров изучена целесообразность избранных вариантов хирургической тактики. При изучении эффективности различных методов декомпрессии тонкой кишки в сочетании с перитонеально-энтеральным лаважом подтверждена ценность этих методов при распространённом гнойном перитоните, а в качестве наиболее целесообразного определена (суб)тотальная назо-интестинальная интубация.

K.V.Kostyuchenko, V.V.Ribachkov
Effective treatment of the widespread peritonitis.
Results of treatment of 575 patients with the widespread peritonitis are analysed depending on time of its development, weight of a surgical infection. Variants of clinical current of the widespread peritonitis which are compared to the basic methods of surgical tactics – half-closed and half-opened are considered. Studying conditions of patients is lead on the basis of scale APACHE II, Mannheimer Peritoneal Index, a degree organ dysfunctions. On the basis of these parameters the expediency of the elected variants of surgical tactics is investigated. At studying efficiency of various methods decompression a thin gut in a combination with peritoneal-enteral lavage value of these methods is confirmed at the widespread purulent peritonitis, and in quality of the most expedient is determined (sub) total naso-intestinal intubation.

Цель и задачи: изучить факторы, определяющие результаты лечения распространённого перитонита (РП) и абдоминального сепсиса, выявить наиболее информативные дооперационные критерии тяжести течения абдоминального сепсиса, изучить эффективность методов декомпрессии кишечника при лечении распространённого гнойного перитонита (РГП).
Введение: результаты лечения РП, обеспеченные внедрением новых хирургических методов лечения зависят не только от правильного выбора хирургической тактики, но и прогнозирования его дальнейшего развития. Существующие в настоящее время три основных способа лечения РП - полуоткрытый, полузакрытый, открытый[ Н.П.Макарова, 2000; Р.А.Ашрафов, 2001; В.П.Глабай, 2003] , имеют свои клинико-лабораторные показания. Проблемой является объективизация показаний к хирургическим мероприятиям, предупреждающим послеоперационные осложнения [ В.К.Гостищев, 1992; В.П.Петров, 1994; С.С.Слесаренко, 1994].
Материалы и методы: обследовано 575 больных, 312 из которых имели в заключительном диагнозе разлитой (общий) гнойный перитонит, 153 – разлитой (общий) фибринозный перитонит, 110 – разлитой (общий) серозный перитонит. Не анализировались случаи с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника. Большинство больных имели хирургический профиль патологии. Сформированы группы больных с различными проявлениями синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ) [R.C.Bone, 1992]и дисфункции органов. До операции изучались Мангеймский индекс перитонита (МИП), критерии шкалы АРАСНЕ II [ W.A.Knaus, 1985; M.M.Linder, 1987; А.С.Ермолов, 1996; В.Д.Фёдоров, 2000] , а также наиболее доступные для быстрого определения симптомы дисфункции органов: ЧСС (>110 в минуту), ЧДД (>24 в минуту), среднее АД (<71 мм Hg), гематокрит (<20), показатель шкалы комы Glasgow - GCS (<11).
Результаты и обсуждение: основные результаты исследования (таблица 1) не всегда отражают проблемные направления в лечении РП. При разделении пациентов по виду экссудата летальность при РГП изменялась от 19 до 50%, а в остальных группах она составила 4-11%.
Таблица 1. Основные результаты исследования.

Группы исследования n=575 Группа 1
(n=414) Группа 2
(n=58) Группа 3
(n=21) Группа 4
(n=82)
Время развития перитонита (ч) 44,4 55,4 22,1 51,9
Время после первой операции (ч) - - 22,1 151,2
Летальность (%) 10,1 25,9 23,8 46,3
Балл МИП дооперационный 20,4 27,2 14,4 24,2
Балл АРАСНЕ II дооперационный 12,2 15,1 15,6 15,1

Изучение подходов в лечении распространённого перитонита привели к определению основных элементов хирургической тактики и послеоперационного ведения, среди которых выполнение хирургического вмешательства с целью наиболее радикального устранения источника перитонита, санации брюшной полости и её эффективного дренирования. Используя эти принципы, мы сформировали группы, отражающие основные тактические модели, использованные при лечении РП:
1. Возникновение РП связано с патологическим процессом в брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных перитонит возникал непосредственно в ходе прогрессирования заболевания и потребовал одной операции. Причиной смерти пациентов этой группы следует считать дисфункцию органов и систем, непосредственно осложняющую течение болезни и не связанную с ошибочными действиями хирурга.
2. Возникновение перитонита имеет ту же причину, но в ходе его оценки по описанным выше критериям, констатируется его прогрессирующее течение, вероятность купирования которого в ходе одной операции подвергается сомнению. Это определяет активную хирургическую тактику, как полуоткрытый способ лечения (метод санационных этапных лапаротомий (СЭР)). В течение ближайших 24-36 часов проводилась этапная санационная релапаротомия с применением комплекса мероприятий, включающего перитонеальный и энтеральный лаваж и которая при необходимости повторялась до окончательной санации брюшной полости.
3. Возникновение РП после плановых операций или после экстренных операций по поводу ограниченного очага воспаления. Причинами послеоперационного перитонита были либо технические ошибки (негерметичные швы, недостаточная санация брюшной полости, плохой гемостаз, интраоперационная травма тканей), либо несовершенство иммунного ответа (местного и общего), отсутствие профилактики развития инфекции. Условно эту группу больных можно разделить на две подгруппы: перитонит с преобладанием иатрогенного фактора развития; перитонит, этиологически связанный с вторичным иммунодефицитом и несоответствием резервов организма свойствам бактериальной агрессии. Лечение больных этой группы после диагностики РП проводилось комбинацией традиционного метода и метода санационных релапаротомий (лапаростомии) с преобладанием второго.
Таблица 2. Летальность в зависимости от времени развития перитонита (%).

Время развития перитонита (ч)
Группы исследования

Группа 1
Группа 2
Группа 3
Группа 4

Менее 8 часов
4,5
33,3
37,5
44,4

9-24 часа
3,4
23,1
12,5
65,2

25-48 часов
16,0
7,1
0,0
35,0

49-95 часов
13,2
26,6
33,3
35,0

Более 96 часов
28,3
50,0
-
50,0
4. У пациентов этой группы перитонит (любое распространение) имел место при поступлении, однако, в ходе операции степень его распространённости, вид и объём экссудата, состояние страдающего (не удалённого) органа, тяжесть органной недостаточности не были оценены правильно, и лечение проводилось первично полузакрытым способом. В результате через 12 - 96 часов (а иногда и позднее) была отмечена клиника прогрессирования перитонита, что потребовало релапаротомии, иногда расширения объёма предыдущей операции. В качестве основных причин прогрессирующего перитонита также рассматривались иатрогенные причины и состояние факторов иммунного ответа [К.В.Костюченко, 2003].
Таблица 3. Показатели при различных степенях дисфункции органов.

Группы исследования / Показатели (n=575)
АРАСНЕ II
МИП
Летальность(%)

Отсутствие ССРВ
10,6±0,8
17,2±1,3
4,4

ССРВ без дисфункции органов
11,3±0,6
19,1±1,2
8,0

ССРВ и дисфункция одного органа
14,3±1,0
25,4±1,6
19,6

ССРВ и дисфункция двух органов
18,4±1,6
24,6±3,2
60,0

ССРВ и дисфункция трёх и более органов
23,4±3,1
26,8±6,0
75,0

Дисфункция одного и более органов
16,3±1,6
24,7±2,8
52,8

Дисфункция двух и более органов
18,1±1,8
24,4±4,3
64,3
В первой группе летальность составила 10,1%, что определяет группу пациентов, лечение которых, возможно, должно было проходить полуоткрытым способом. Инертность при возникновении первых признаков дисфункции органов привела к развитию инкурабельного состояния, развитию тромбоэмболических осложнений. Правильность выбора этапных санаций также не была абсолютной. Как выяснилось, большее внимание уделялось визуальным признакам экссудата, бактериальной контаминации, а не степени эндотоксикоза и органной дисфункции. Отмечено, что комплекс симптомов системной реакции на воспаление может возникать при серозном и фибринозном перитоните и отсутствовать при гнойном. Поэтому, полная синхронизация понятий «распространённый перитонит» и «сепсис» некорректна. Релапаротомия выполнялась в третьей и четвёртой группах в среднем соответственно через 28 и 150 часов. Причинами летальных исходов были поздняя диагностика и высокий исходный уровень эндотоксикоза. Влияние фактора времени развития перитонита на летальность неоспоримо (таблица 2) [В.К.Гостищев, 1992].
Наши данные подтверждают эффективность МИП и шкалы АРАСНЕ II и избранных критериев дисфункции для определения тяжести состояния и прогноза лечения пациента (таблица 3). Наиболее тяжёлые случаи имеют дооперационный балл АРАСНЕ II 20 и более, а при балле АРАСНЕ II более 29 летальные исходы неизбежны (таблица 4). Наиболее значимыми для прогноза являлись ЧСС, ЧДД, показатель GCS, наличие сопутствующей патологии, среднее артериальное давление.
Одной из задач явилась оценка эффективности первичного (на первой операции по поводу РГП) проведения тотальной декомпрессии кишечника, перитонеально-энтерального лаважа и адекватного дренирования брюшной полости, как единого комплекса интраоперационных мер в тех случаях, когда они абсолютно показаны. Показанием к вышеописанному комплексу мероприятий считалось наличие (послеоперационного) РГП.
Таблица 4. Летальность при различных интервалах балла APACHE II (%).

Показатель / Интервал APACHE II 14] [15-20] [21-29] [30
Летальность (%) 4,4 28,7 70,6 100

Применение метода при традиционном хирургическом лечении (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 14,0) привело к летальности 18,6%, при отказе от методики – 59,1%; после СЭР, предусматривающих 100%-ное использование метода, летальность составила 25,9% (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 15,1). Когда метод применялся при послеоперационном РГП, летальность составила 15,4%, без применения метода летальность составила 50,0%. В группе с осложнённым течением (средний дооперационный балл АРАСНЕ II 16,1) после применения метода летальность составила 59,1%. Из 13 умерших пациентов только у трёх летальный исход связан с прогрессированием РГП без деструкции полого органа. Суммарный показатель эффективности метода тотальной интестинальной декомпрессии и перитонеально-энтерального лаважа при РГП составляет 28,4%.
Выводы: В лечении РГП основными дооперационными факторами, определяющими эффективность лечения, являются: время развития перитонита, наличие или отсутствие синдрома системной реакции на воспаление и органной дисфункции, а среди критериев шкалы АРАСНЕ II - ЧСС, ЧДД, показатель GCS, наличие сопутствующей патологии, среднее артериальное давление;
МИП и шкала АРАСНЕ II могут служить основой для выбора или отказа от традиционного - полузакрытого метода лечения РП;
Выбор метода СЭР для хирургического лечения РГП предпочтительнее при наличии ССРВ и дисфункции минимум двух систем органов;
Важнейшим звеном лечения РГП с дисфункцией органов является тотальная интестинальная декомпрессия и перитонеально-энтеральный лаваж, обеспечивающие уменьшение внутрипросветного давления в кишечнике и являющиеся компонентом детоксикации.

Литературные источники:

1. Ашрафов Р.А., Давыдов М.И.
Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в лечении перитонита. / Хирургия. 2001. №2. с.56-59.
2. Глабай В.П., Шаров А.И., Абрамов А.А.
Релапаротомии после неотложных операций на органах брюшной полости. Медицинский академический журнал. 2003. №2. Т.3. Приложение 3. с.28-29.
3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л.
Перитонит. Москва. Медицина.1992. 224с.
4. Ермолов А.С., Багдатьев В.Е., Чудотворцева Е.В., Рожнов А.В.
Оценка индекса перитонита Манхаймера. / Вестник хирургии. 1996. № 3. с.22-23.
5. Костюченко К.В.
Клинические модели распространённого перитонита. / Полувековой опыт медицинской науки и практики. Ярославль. 2003. с.70.
6. Макарова Н.П., Киршина О.В.
Лапаростомия в лечении распространённого перитонита. / Хирургия. 2000. №3. с.30-32.
7. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Карандин В.И.
Ранняя релапаротомия после операций на желудке. / Вестник хирургии. 1994. №5-6. с.16-21.
8. Слесаренко С.С., Блувштейн Г.А., Додин С.В., Ерёменко С.М.
Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций. / Вестник хирургии. 1994. №5-6. с.50-55.
9. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.
Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. / Хирургия. 2000. № 4. с.58-62.
10. Bone R.C.,Balk R.A.,Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M., Knaus W.A., Schein R.M.H., Sibbald W.J.
American college of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Concensus Conference: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapy in sepsis / Critical Care Medicine, 1992, Vol.20. N.6, P.864-874.
11. Linder M.M., Washa H., Feldmann U., Wesch G., Streifensand R.F., Gundlach E.
Der Mannheimer Peritonitis-Index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis / Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen. 1987. Vol.58. №2. P.84-92.
12. Knaus W.A., Drapper E.A., Wagner D.P., Zimmer J.E.
APACHE II: A severity of disease classification system. / Critical Care Medicine . 1985. 13. 818-829.
05.05.2004